焦 莉，周 淼

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

反流是一種消化道疾病，包括食管的反流、胃的反流、膽及腸的反流等，是因胃酸或其他胃內(nèi)容物反流引起的一種綜合征。該病癥狀多種多樣，常見有反酸、呃逆、腹脹、胸骨后灼熱感等消化系統(tǒng)癥狀，還可引起消化系統(tǒng)外癥狀，最常見的為咳嗽，即反流性咳嗽。目前反流性咳嗽的診治并未取得理想療效，癥狀多種多樣，患者常反復(fù)發(fā)作。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐，將反流性咳嗽的中西醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期為該病的治療提供中西醫(yī)診治思路。

1 臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

反流性咳嗽是反流性疾病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見病因[1]，主癥為咳嗽。由于反流的類型及反流物不同，咳嗽的伴隨癥狀多種多樣，特點(diǎn)各不相同。

1.1 咳嗽伴鼻部癥狀

反流物噴灑進(jìn)入鼻腔、鼻淚管，引起黏膜炎癥、水腫、黏液纖毛功能失調(diào)，最終導(dǎo)致鼻竇竇口阻塞和感染。主要臨床表現(xiàn)為流清涕或膿涕、鼻后滴漏、鼻塞、噴嚏等[2]。

1.2 咳嗽伴耳部癥狀

Poelmans等研究[3]認(rèn)為：慢性分泌性中耳炎患者存在胃食管反流，包括食管炎、胃食管酸堿度異常等，臨床給予質(zhì)子泵抑制劑治療后癥狀明顯緩解。反流物可引起耳部病變，或反流物刺激食管黏膜，通過迷走神經(jīng)刺激引起耳部病變，常見癥狀如耳鳴、聽力下降、中耳炎等[4]。

1.3 咳嗽伴口腔癥狀

反流物主要包括酸性胃內(nèi)容物，或膽汁、消化酶等，均具有腐蝕特點(diǎn)。反流物長期刺激口腔，可引起口腔異味、口苦、頑固性口腔潰瘍、口腔灼熱感、急慢性牙齦炎等。

1.4 咳嗽伴咽喉部癥狀

若胃內(nèi)容物反流至咽喉，除咳嗽外，患者還可出現(xiàn)咽部異物感、灼熱感或咽痛、聲嘶、吞咽困難等癥狀；侵及聲帶，可出現(xiàn)聲帶結(jié)節(jié)、聲帶息肉、聲帶肉芽腫、聲帶麻痹、聲帶痙攣；還可并發(fā)或進(jìn)展為喉炎，導(dǎo)致喉腔狹窄，甚至癌變等[5]。上述癥狀主要是由于反流物導(dǎo)致咽喉黏膜表面損傷而引起，其可能的發(fā)病機(jī)制包括：①反流物直接侵及咽喉部黏膜，刺激咳嗽反射的神經(jīng)傳入支，引起咳嗽；②反流物吸入或流入氣道，刺激下呼吸道，引起咳嗽；③食管和支氣管樹均起源于相同的胚胎，二者均由迷走神經(jīng)支配，若反流物長期反復(fù)刺激食管遠(yuǎn)端，可引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致支氣管收縮痙攣，引起咳嗽、氣喘[6]。

1.5 咳嗽伴下呼吸道癥狀

此類咳嗽多為頑固性咳嗽，無明顯季節(jié)性和明確過敏源，可見哮喘樣癥狀如氣喘、胸悶等，甚至出現(xiàn)咳嗽性暈厥，遇冷空氣、油煙等刺激性氣味加重，飲食后或飽餐后、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽或咳嗽癥狀加重，部分患者夜間咳嗽明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間憋醒[7]。

反流性咳嗽癥狀多在感冒、受涼后加重或出現(xiàn)，呼吸道感染時(shí)由于病毒或細(xì)菌等侵襲機(jī)體而導(dǎo)致胃腸功能下降，多伴有腹脹、厭食等消化系統(tǒng)癥狀，因此，臨床易誤認(rèn)為此類消化系統(tǒng)疾病是因呼吸道感染所致，用藥側(cè)重于呼吸系統(tǒng)的治療，而忽略了消化系統(tǒng)疾病的治療[8-10]。

2 診 斷

診斷胃食管反流相關(guān)性咳嗽的難度很大，原因在于大部分咳嗽患者缺乏典型反流性癥狀。目前主要的診斷方式有以下幾個(gè)方法。①食管內(nèi)24 h pH監(jiān)測：能記錄到食管內(nèi)酸堿度<4的百分比和次數(shù)、酸堿度<4的最長持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)[11]。②電子胃食管鏡檢查：能夠直觀看到反流性食管炎等。③診斷性治療：對(duì)于無法行上述檢查者，可行診斷性治療，經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸護(hù)胃等藥物，若癥狀迅速緩解，可診斷為反流性咳嗽。

3 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

反流性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”范疇。《素問·咳論篇》認(rèn)為咳嗽“皆聚于胃，關(guān)于肺”，指出咳嗽的根本原因在于肺胃功能失調(diào)，強(qiáng)調(diào)了咳嗽不離肺胃的觀點(diǎn)。

肺、胃生理上經(jīng)絡(luò)相通，相互為用。肺屬金，胃屬土；肺主肅降而敷布津液，胃氣和降故消食導(dǎo)滯。正如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中……下循鼻外……循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾?！?/p>

肺、胃在病理上相互影響。肺屬金，脾胃屬土，土生金，二者為母子關(guān)系，又肺、胃經(jīng)脈相連，故臨床上二者相互影響，通過經(jīng)脈相互傳變。受邪后，胃失和降，肺不布津，必導(dǎo)致水濕停滯，釀成痰飲，隨上逆壅肺而生咳嗽，正如《素問·咳論篇》曰:“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺?！庇纱丝梢姡魏涡皻庖鹞甘Ш徒嫡叨伎捎绊懛蔚拿C降功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)生咳喘。

4 中西醫(yī)治療方法

4.1 藥物治療

藥物治療為目前該病的主要治療方法。由于反流的部位不同，反流物可見胃酸、膽汁或消化酶等。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)反流物的不同，分別選用抑酸藥物、抑制膽汁分泌藥物及中和消化酶的藥物、胃腸動(dòng)力藥物等。雖然用藥后多數(shù)癥狀可得到控制，但因該病復(fù)發(fā)率高，故需長期維持用藥[12]。

4.2 手術(shù)治療

如胃底折疊術(shù)、Stretta射頻治療等。胃底折疊術(shù)是通過手術(shù)在食管下段形成一抗反流瓣膜，實(shí)現(xiàn)控制或減少反流的目的。Stretta射頻治療是通過微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，利用熱能治療增加食管括約肌厚度，收縮膠原組織，減弱迷走神經(jīng)活性，達(dá)到減少下食管括約肌松弛、增加下食管括約肌厚度和壓力的目的，以防止胃食管反流發(fā)生[13]。

4.3 中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：反流性咳嗽的治療應(yīng)以肺為標(biāo)，以胃為本，重在治胃，以理氣和胃、降逆止咳為法，正如《類證治裁》所言“咳嘔并作，為肺胃俱病，先安胃氣”。筆者根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，臨床治療該病除止咳外，同時(shí)兼顧清肺、利咽、健脾、和胃、理氣、養(yǎng)陰等法，如益氣健脾止咳、清肺養(yǎng)陰止咳、理氣和胃止咳、清肺潤燥止咳等。

4.3.1 肺脾氣虛證

脾胃為后天之本，氣血生化之源。肺脾氣虛，肺失健運(yùn)，脾不運(yùn)化，則見咳嗽、咳白黏痰或白色泡沫痰、口黏、腹脹、大便溏、舌淡、脈滑等。此時(shí)可重用培土生金之法以益氣健脾止咳，使脾胃健運(yùn)、五臟得養(yǎng)、氣血充盈，則病勢能緩。方藥可選參苓白術(shù)散等加減。

4.3.2 肺陰虧虛證

肺為嬌臟，性喜清肅。肺胃陰虛，虛火上炎，導(dǎo)致肺失清肅，出現(xiàn)咳嗽，常伴咳少量白黏痰、聲嘶、咽干、口干、午后潮熱、舌質(zhì)暗紅、苔少、脈細(xì)等癥狀。治宜益氣養(yǎng)陰止咳，方藥可選用沙參麥冬湯加減。

4.3.3 胃氣上逆證

肺以肅降為順，胃以通降為和，二者皆以降為主。肺胃功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常，易引發(fā)咳嗽，可見嗆咳、氣急、腹脹、噯氣、腹部嘈雜、舌紅、苔白膩、脈弦等癥。治宜理氣降逆和胃，方藥可選用蘇子降氣湯加減。

4.3.4 風(fēng)燥傷肺證

燥邪犯肺，易耗傷津液，肺失清肅，可見干咳、口干、咽燥或咳少量黏痰、舌紅、苔薄黃、脈數(shù)等癥。治療應(yīng)以清肺潤燥為主，方藥可選用清燥救肺湯加減。

咳嗽后期，患者病勢由下而上，病癥多局限于咽部，以咽喉不利為主，可見咽干、咽癢等癥。此時(shí)可選用利咽止咳類藥物水煎代茶飲，如青果、羅漢果、胖大海、木蝴蝶等。臨證用藥還應(yīng)從整體入手，或祛邪，或扶正，順其變化，可重用具有和胃制酸功效的藥物如海螵蛸、煅瓦楞子等，稍佐理氣行氣之藥物如枳殼、萊菔子等，使療效更佳。

4.4 中醫(yī)康復(fù)治療

反流性咳嗽是一種慢性病，除急性期治療外，還應(yīng)重視中醫(yī)康復(fù)治療，如辨證使用益肺灸、吳茱萸熱奄包、體外膈肌起搏治療等。

益肺灸(督灸)是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，此種方法匯督脈、益肺灸粉(麝香、半夏、膽南星等)、生姜泥和艾灸的治療作用于一體，具有補(bǔ)益肺腎、填精益髓的功效，適用于咳嗽辨證屬肺脾氣虛者。

胃食管反流性咳嗽易出現(xiàn)呃逆、腹脹等癥狀，此時(shí)可采用吳茱萸、大青鹽熱奄包以緩解癥狀，同時(shí)按摩刺激腹部穴位，藥穴合用，效用互助，陰陽相濟(jì)，經(jīng)氣相會(huì)，有溫中散寒、理氣消脹的作用，可達(dá)到更好的通氣效果。

長期慢性咳嗽，氣道阻力增加，使膈肌負(fù)荷加重，膈肌功能下降，極易產(chǎn)生疲勞，繼而加重咳嗽，形成惡性循環(huán)。此時(shí)通過體外膈肌起搏治療使脈沖電流刺激膈神經(jīng)，能改善膈肌循環(huán)，增加膈肌的血液和能量，消除膈肌疲勞，增加膈肌收縮力，改善肺通氣功能，降低呼吸肌緊張度，減輕咳嗽癥狀[14]。

4.5 生活方式

無論是藥物治療還是手術(shù)等其他治療，均應(yīng)重視生活方式的改變，如增加運(yùn)動(dòng)，減輕體質(zhì)量，戒煙、酒，避免食用辛辣刺激食物等，改變高脂飲食習(xí)慣及進(jìn)食燙食、臨睡前進(jìn)食等不良習(xí)慣。

5 小 結(jié)

目前，中西醫(yī)對(duì)于反流性咳嗽的研究逐步深入，治療措施日趨完善，但患者復(fù)發(fā)率較高，故臨床應(yīng)從多方面探索新的診治手段，使臨床療效提高，減少該病的發(fā)作。