寇趙淅，趙明宇，張向東，廉杰，宋永偉

(河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)頸肩腰腿疼一科，河南 鄭州 450000)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位，又稱“寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”“寰椎關(guān)節(jié)紊亂”“寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)”，屬中醫(yī)筋傷學(xué)“骨錯(cuò)縫筋出槽”范疇[1]，是上頸椎最常見的疾患。寰樞關(guān)節(jié)作為顱底與脊柱獨(dú)特的銜接部位，是具有最大靈活度、最差穩(wěn)定性特點(diǎn)的特殊旋轉(zhuǎn)軸。因其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和脊柱特殊功能活動需求，在先天性畸形及發(fā)育不良、外傷、勞損、退變、上呼吸道感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等因素影響下極易造成寰樞關(guān)節(jié)半脫位，出現(xiàn)以頸部僵硬疼痛、頭痛、眩暈、惡心、耳鳴等為主的癥狀[2]。在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療中，中醫(yī)正骨手法因其療效確切、便于操作、易于推廣等優(yōu)勢常作為首要選擇。筆者結(jié)合查閱的近年來相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的研究綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中并無寰樞關(guān)節(jié)半脫位之病名，但屬“項(xiàng)痹”和“骨錯(cuò)縫筋出槽”范疇。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》就有:“骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛”，因而本病患者多有頸肩部的局部疼痛。氣血郁滯，清氣無法升至上竅，繼而不能正常濡養(yǎng)髓海，故眩暈亦是該病的最常見癥狀。現(xiàn)代的中醫(yī)人士對此也進(jìn)行了研究，范志勇等[3]認(rèn)為氣血虧虛、肝陽上亢、風(fēng)寒阻絡(luò)、氣滯血瘀是寰樞關(guān)節(jié)半脫位所致眩暈的主要因素，而邵開超等[4]認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲、跌撲外傷或勞損、肝腎虧虛則是引起眩暈的病因病機(jī)。此外，根據(jù)不同的臨床癥狀，張仁元[5]將500例寰樞旋轉(zhuǎn)半脫位患者的分為頭痛型、眩暈型、頸髓中心型、植物神經(jīng)型、視聽型、混合型等6類；而梁明章等[6]在大量的臨床實(shí)踐及研究后，根據(jù)本病主要伴隨癥狀將寰樞關(guān)節(jié)半脫位歸結(jié)為：頸部癥狀、五官癥狀、腦血管神經(jīng)癥狀、全身癥狀等4類。但目前國內(nèi)尚無權(quán)威公認(rèn)的寰樞關(guān)節(jié)半脫位診療標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏高質(zhì)量的寰樞關(guān)節(jié)半脫位中醫(yī)證型的流行病學(xué)規(guī)范化研究。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的認(rèn)識

解剖學(xué)顯示寰椎前后弓與側(cè)塊銜接處細(xì)長、且易發(fā)骨質(zhì)疏松，是其生理薄弱部位。寰椎前弓前后略扁，橫斷面長軸呈垂直位，水平力作用下易發(fā)生骨折或(半)脫位；后弓上下略扁，橫斷面長軸呈水平位，則垂直力作用下易發(fā)生骨折或(半)脫位[7]。樞椎齒突呈短柱狀突出基底部，齒突與基底部移行處是應(yīng)力較為集中部位，受水平剪切應(yīng)力時(shí)易發(fā)生后(半)脫位。王興文等[8]認(rèn)為，在寰枕融合和(或)C2～3融合情況下時(shí)，寰枕關(guān)節(jié)和C2～3關(guān)節(jié)正常承重功能缺失，枕頸部活動時(shí)寰樞關(guān)節(jié)活動代償性增加，關(guān)節(jié)承受應(yīng)力隨之增加，橫韌帶和翼狀韌帶負(fù)荷增加，長期可以造成橫韌帶、翼狀韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，使寰樞關(guān)節(jié)失去正常對合，易導(dǎo)致脫位或半脫位。為探究寰樞關(guān)節(jié)半脫位與胸鎖乳突肌和斜方肌疼痛的關(guān)聯(lián)性，譚海智等[9]通過對3具共6側(cè)成年人頸部尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，寰樞關(guān)節(jié)半脫位可能會刺激副神經(jīng)及第2頸神經(jīng)或其前支，從而引起胸鎖乳突和斜方肌緊張、疼痛。此外，王建華等[10]認(rèn)為寰椎側(cè)塊楔形畸變和樞椎上關(guān)節(jié)面斜度改變，均增加寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動負(fù)荷，也可能是寰樞關(guān)節(jié)(半)脫位的重要解剖學(xué)原因。劉靜文等[11]在解剖學(xué)基礎(chǔ)上，從生物力學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)等3個(gè)方面對寰樞關(guān)節(jié)(半)脫位病因及其相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行闡述：生物力學(xué)上看，韌帶應(yīng)力松弛、韌帶蠕變、韌帶滯后現(xiàn)象等因素可以誘發(fā)或?qū)е洛緲嘘P(guān)節(jié)(半)脫位；組織學(xué)上，寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面負(fù)荷增加反復(fù)受壓造成關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞壞死，減輕了對壓力的緩沖作用，且軟骨下成骨可能因此產(chǎn)生適應(yīng)性改變而形成骨刺，這些變化均可造成關(guān)節(jié)面生物機(jī)械應(yīng)力分布失衡，從而加速關(guān)節(jié)軟骨損傷。此外，寰樞關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生上述病理改變，隨著骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，可逐漸波及韌帶，韌帶韌性降低，韌帶在骨結(jié)構(gòu)上的附著力隨之減弱，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)活動范圍增大，使關(guān)節(jié)囊韌帶進(jìn)一步松弛，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)性上升。

3 中醫(yī)學(xué)對手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的認(rèn)識

手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有中醫(yī)藥特有的特色和優(yōu)勢，也是其臨床治療的首要選擇，通過手法可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、松解軟組織黏連、理筋整復(fù)、糾正錯(cuò)位關(guān)節(jié)、解除肌肉痙攣、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用[12]。中醫(yī)骨傷流派眾多，手法治療各具特色。但主要理論指導(dǎo)有手法辨證理論[13]、經(jīng)筋理論[14]、筋滯骨錯(cuò)理論[15]、整體辨證理論[16]。雖不同流派手法有所差異，側(cè)重點(diǎn)有所區(qū)別，但有其共性：以現(xiàn)代解剖為基礎(chǔ)，以調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡為目的，以整體觀為指導(dǎo)，重視觸診并結(jié)合當(dāng)代影像學(xué)技術(shù)，辨證分型繼而精準(zhǔn)施術(shù)，強(qiáng)調(diào)筋骨同治，注重術(shù)后養(yǎng)護(hù)。

4 中醫(yī)正骨手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位

4.1 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法

4.1.1 定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法

牟成林等[17]讓患者取端坐位，在對頸部軟組織松解后，結(jié)合X線提示和觸診法判斷棘突偏向，用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整復(fù)半脫位的寰樞關(guān)節(jié)：以患側(cè)棘突向右偏歪為例，術(shù)者立于患者右后方，以左手拇指置于偏歪棘突旁，余四指扶持左側(cè)頸部，醫(yī)者右肘呈半環(huán)型扣住下頜偏左側(cè)，以左手拇指定位為支點(diǎn)，給予適當(dāng)力度輕巧旋轉(zhuǎn)3～5次，右前臂向右發(fā)力，同時(shí)左手拇指向左頂推偏歪棘突，做快速且小幅度旋轉(zhuǎn)，當(dāng)自覺拇指下有錯(cuò)動感且伴有“喀喀”聲響，復(fù)位即成功，再行理筋推拿書法，術(shù)畢。通過對63例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者手法治療及臥式床邊持續(xù)牽引后，觀察治療前后癥狀、體征的變化。發(fā)現(xiàn)治療組63例患者中治愈37例，顯好轉(zhuǎn)22例，無效4例，總有效率93.65%；對照組63例患者中治愈27例，好轉(zhuǎn)21例，無效15例，總有效率76.19%。結(jié)果證明手法治療療效優(yōu)于持續(xù)牽引療法。若僅從臨床癥狀改善情況進(jìn)行療效評定，則缺乏影像學(xué)依據(jù)。研究中X線顯示治療前兩組均有棘突偏歪的患者治療后均得到了不同程度的矯正，治療后兩組寰樞關(guān)節(jié)間隙差異(治療組92.06%，對照組73.02%)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

與坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法相比，馮斌[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位角度旋轉(zhuǎn)定位扳法則更具優(yōu)勢。其操作如下：患者取俯臥位，胸下墊枕，雙臂自然放于身體兩側(cè)。以C2棘突向左側(cè)偏歪為例，施術(shù)者立其頭側(cè)把左手置于患者后枕部，拇指頂推偏歪棘突或按壓隆起之橫突，右手掌提托患者右側(cè)下頜，使其頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并后伸5～10°，在患者自然放松時(shí)，術(shù)者雙手快速反向用力，以患者癥狀減輕或聽到關(guān)節(jié)彈響聲作為手法成功的標(biāo)志。在對該法探析后，認(rèn)為與坐位和仰臥位相比，俯臥位角度旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)扳法具有發(fā)力輕巧、定位準(zhǔn)確、安全可靠的優(yōu)勢，因該法使其剪切力達(dá)到最大從而保證了手法整復(fù)效果。

以定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法為主的正骨手法因較強(qiáng)的針對性、較高的復(fù)位成功率，作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的重要選擇，但這需要高超的整復(fù)技巧和豐富的臨床實(shí)踐，定位不準(zhǔn)、力度拿捏不到位、醫(yī)患配合不當(dāng)?shù)榷紩绊懼委熜Ч?/p>

4.1.2 不定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法

鄭皓云等[19]對不定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法的有效性進(jìn)行了臨床研究，運(yùn)用清宮正骨手法治療64例青少年頸痛寰樞關(guān)節(jié)紊亂患者。在推拿、點(diǎn)血等理筋法后對患者進(jìn)行不定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法:端坐位，患者雙腿分開與肩等寬，以右旋轉(zhuǎn)扳法操作為例，術(shù)者站立于患者背后，將右前臂置于患者左側(cè)面頰處，肘部固定于其下頜部，輕提下頜做頸部旋動2～3次后上提頸部將其頭部向右側(cè)極度旋轉(zhuǎn)，術(shù)者然后用腰部發(fā)力，同時(shí)右手以寸勁快速提拉患者頸部，多能聽到一聲或數(shù)聲彈響聲，再用同樣手法作用對側(cè)，術(shù)畢后再施以理筋法。通過研究發(fā)現(xiàn)，清宮正骨手法對青少年寰樞關(guān)節(jié)紊亂頸痛患者的臨床癥狀、體征、各指標(biāo)都有不同程度的改善，可以有效治療本病。與定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法相比，不定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法不單單從局部考慮，著眼于整體，操作更簡單安全，但臨床效果可能不持久，需要反復(fù)整復(fù)。

4.2 以提拉、牽引為主的手法

王奇等[20]采用作為旋轉(zhuǎn)瞬間提拉復(fù)位法治療本病患者217例，讓患者取坐位，醫(yī)者立于患者后側(cè)，依據(jù)觸診并結(jié)合影像學(xué)檢查，醫(yī)者使其頸部旋至齒狀突偏向的一側(cè)，傾角和寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定約一致，醫(yī)者雙肘分別置于患者枕骨和下頜，同時(shí)向頭正中矢狀位和人體矢狀面形成的夾角方向瞬時(shí)提拉，角度和寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定角度一致。以上手法每5日治療1次，30天為1療程。結(jié)果，治愈156例，顯效43例，有效16例，無效2例。在提拉推頂?shù)幕A(chǔ)上，史俊德等[21]探究毛書歌教授創(chuàng)立的毛氏牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的手法機(jī)制(該法主要包括牽提旋轉(zhuǎn)、牽提推頂、牽抱提推三步)，認(rèn)為毛教授的先筋后骨、醫(yī)患合作等理念是本手法的精髓。楊萬松等[22]針對氣滯血瘀型67例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者，在給予仰臥位拔伸旋轉(zhuǎn)復(fù)位法后配合桃紅四物湯方加減治療，結(jié)果顯示治愈48例，好轉(zhuǎn)19例，無效0例，總有效率100%。僅以臨床癥狀、體征改善為主的療效評價(jià)，則缺乏說服力。為此，申等金[23]為進(jìn)一步提高本病治療的療效評價(jià)，采用雙向牽引旋扳法治療71例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者，并對患者治療前后雙側(cè)椎動脈(VA)、基地動脈(BA)的血流量及X線張口位寰齒間隙等指標(biāo)的觀察，結(jié)果顯示，總有效率97.18%，并半年隨訪期內(nèi)無1例復(fù)發(fā)。

4.3 以側(cè)向搬正法、仰頭搖正法為主的手法

孫建峰等[24]運(yùn)用龍氏手法針根據(jù)寰樞椎錯(cuò)位的具體情況采用不同的手法，仰頭搖正法治療旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位，而側(cè)向扳正法治療側(cè)擺式錯(cuò)位。仰頭搖正法操作：患者低枕仰臥，醫(yī)者一手扶持其下頜，另一手托枕部使其保持仰頭位(角度≤20°)，并將拇指放于偏歪棘突后方側(cè)旋，柔和搖動2～3下，在患者頸部自然放松時(shí)將頭部旋至極度時(shí)(角度≥30°)，醫(yī)者兩手配合向外上方給予力度適當(dāng)“閃動力”，便可聽到“喀噠”聲；側(cè)向扳正法操作：患者仰臥，醫(yī)者站于床旁，一手托其頸枕部且將拇指固定于偏歪橫突高突處，另一手扶其下頜使前臂緊貼患者面部，兩手配合牽引頭頸并左右旋轉(zhuǎn)，當(dāng)搬至患側(cè)最大角度時(shí)，保持拇指固定點(diǎn)，與另手做搬、按、牽于一體的“閃動力”，患者或醫(yī)者常能聽到復(fù)位成功的彈響聲。對于一次手法寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位不完全復(fù)位者，在前期手法的基礎(chǔ)上，最后雙手同時(shí)發(fā)力做平牽頸椎手法。羅川[25]將100例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者隨機(jī)分為2組：治療組50例，在針刺頭頸部相應(yīng)穴位后，再給予仰頭搖正法，每日1次，10次為1療程。對照組50例運(yùn)用針刺聯(lián)合頸部熱敷治療(針刺操作同治療組)，結(jié)果顯示治療組總有效率100%，明顯優(yōu)于對照組。以仰頭搖正法、側(cè)向搬正法為主的龍氏手法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)，需要通過三步定位法診斷錯(cuò)位節(jié)段，根據(jù)錯(cuò)位不同類型選用相應(yīng)的復(fù)位手法，該手法對醫(yī)師要求較高，更需謹(jǐn)慎施術(shù)。

5 結(jié)語及展望

因寰樞關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖位置和特殊的功能活動，寰樞關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機(jī)制亦更為復(fù)雜。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)各異，常以頸部疼痛、頸性眩暈、活動受限等局部癥狀，亦可伴隨聽力視力異常、胸悶、惡心、嘔吐、頸源性高血壓等頭面、五官、心腦系統(tǒng)問題。在病機(jī)上，趙明宇等[26]認(rèn)為“筋滯骨錯(cuò)”是頸肩腰腿痛疾病主要的病因病機(jī)，更加強(qiáng)調(diào)筋的異常在疾病的發(fā)生發(fā)展及治療轉(zhuǎn)歸中的重要作用。本病也不例外，所以在手法治療前要有“松筋、柔筋”的基礎(chǔ)治療，在手法整復(fù)后的康復(fù)過程中要有合理的頸部功能鍛煉，筋強(qiáng)才能束骨[27]。

手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位有著中醫(yī)正骨的鮮明特色與優(yōu)勢，具有調(diào)節(jié)頸曲、糾正關(guān)節(jié)異常、疏通氣血經(jīng)絡(luò)、解除滑膜嵌頓等作用，臨床醫(yī)師也從未停止對該手法的研究[28-29]。但目前為止，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各家的療效評價(jià)指標(biāo)也不盡相同。今后我們在本病的發(fā)病機(jī)制、手法的治療機(jī)制、療效評價(jià)及量化指標(biāo)上做深入研究，只有權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能有效避免誤診、漏診，只有探索出手法的治療機(jī)制才能針對性進(jìn)行療效評價(jià)。在對本病進(jìn)行手法治療時(shí)，關(guān)鍵要診斷明確，把握其適應(yīng)癥，施術(shù)得當(dāng)[30]。同時(shí)要依據(jù)個(gè)體差異，選擇針對性治療方案，把辨證施治深入貫徹到治療中去。