張 權(quán)，潘 東，張津瑋，張連城

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

腦梗死作為腦血管疾病中的常見病、多發(fā)病，具有較高的致死率、致殘率和復發(fā)率，腦梗死后導致的視覺障礙亦隨著腦梗死發(fā)病率的增多而增多。腦梗死后視覺障礙主要包括復視和視野缺損，二者極大影響著患者的日常起居生活及工作。現(xiàn)將目前針刺治療腦梗死后視覺障礙的臨床研究進展情況概述如下。

1 腦梗死后復視

1.1 頭針體針相結(jié)合

目前臨床上治療腦梗死后復視以頭體針相結(jié)合為主，針刺頭針穴位以調(diào)神充腦，腦髓充則精血足、視物精明，聯(lián)合眼睛局部取穴等體針，以調(diào)暢眼部氣血經(jīng)絡(luò)，氣血暢則目視明。楊國榮等[1]運用頭皮針結(jié)合體針治療腦梗死后復視患者35例，取穴：頭皮針：頂中線(百會穴向前至前頂穴，長1.5寸)、頂旁線(承靈穴與正營穴連線，長1.5寸，距頂中線2.25寸)、頂斜1線(自百會穴向前外斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(自承靈穴向前外斜下45°,長1.5寸)；體針：印堂、太陽、睛明、四白、攢竹、風池、腎俞、肝俞及光明。經(jīng)治療組與對照組比較，針刺治療療效顯著。楊鎮(zhèn)瑛等[2]運用針刺眼周及遠端穴位，聯(lián)合頭皮針視區(qū)進行排刺，治療中風后復視43例，針刺取穴: 主穴取光明、睛明、風池、球后、枕上旁線排刺、三陰交、太溪及太沖，配穴：內(nèi)直肌麻痹加攢竹穴，外直肌麻痹加絲竹空、瞳子髎，上斜肌麻痹選用魚腰、陽白，下斜肌麻痹加用承泣、四白穴，治療28天進行療效評價，總有效率為95.3%。

1.2 醒腦開竅針法為主

石學敏院士開創(chuàng)醒腦開竅針刺法治療中風病，其主方穴位：印堂、 上星、 百會屬督入絡(luò)腦，腦為元神之府，可起到通督調(diào)神、醒腦利竅之功，故臨床上有些醫(yī)家應(yīng)用醒腦開竅針法為主治療中風后復視，取得了較好的療效。郭會敏等[3]運用通竅醒神針刺法治療中風病復視136例，主穴取人中、風池、睛明、翳風、翳明、太陽、魚腰、攢竹、絲竹空、瞳子髎及完骨；配穴取光明、養(yǎng)老。肝風內(nèi)動加太沖、合谷，腎陰虛加三陰交、太溪，痰濕內(nèi)盛加中脘、豐隆、水道，針刺治療總有效率達91.12%。周萍等[4]運用醒腦開竅結(jié)合局部取穴治療中風后復視33例，取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、光明、睛明、風池、球后、陽白及太陽，總有效率90.91%?？仔∧鹊萚5]運用調(diào)神開竅針刺法治療腦卒中后復視20例，取穴: 主穴取上星、印堂、百會及風池；配穴取睛明、魚腰、球后、瞳子髎及太陽，總有效率為95%。

1.3 調(diào)神通絡(luò)針法為主

調(diào)神通絡(luò)針法是針對中風病的基本病機，即肝風、痰濁、瘀血等病理因素導致“腦絡(luò)瘀阻，神明不調(diào)”而提出的治療法則和針刺方法，其在臨床上治療中風病及其并發(fā)癥、后遺癥，均取得了較滿意的療效[6]。曹楠等[7]運用調(diào)神通絡(luò)針法治療中風后復視1例，頭針取穴：頂中線(百會穴向前至前頂穴)、頂旁線(承靈穴與正營穴連線，距頂中線2.25寸)、頂斜1線(自百會穴斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(自承靈穴向外斜下45°,長1.5寸);體針選穴：雙側(cè)風池、足三里、豐隆、四強、梁丘、血海、涌泉及太沖穴。配穴：①視區(qū)穴位:跟據(jù)焦順發(fā)的頭針取穴，枕上旁線(自枕外粗隆上端旁開1 cm，向上引一平行于前后正中線的長4 cm直線);②頸部夾脊穴:頸部夾脊穴C3～7(頸椎棘突旁開0.5寸);③眼周圍取穴:攢竹、太陽、魚腰、四白及陽白穴。經(jīng)治療療效顯著。

1.4 眼周局部取穴為主

從現(xiàn)代醫(yī)學研究來看，眼外肌受滑車、動眼、外展3對顱神經(jīng)支配，通過針刺眼周局部對應(yīng)穴位，刺激滑車、動眼、外展神經(jīng)及其分支以及肌肉的肌梭、 肌腱等組織，進而興奮神經(jīng)肌肉、收縮耦聯(lián)，改善眼眶內(nèi)組織的血液循環(huán)，從而促進了神經(jīng)肌肉的功能恢復，以改善復視癥狀，故臨床上以眼周穴位作為治療腦梗死后復視的常用穴位。徐春陽[8]運用針刺治療復視15例，取穴風池、陽白、攢竹、瞳子髎和四白，有效率達100%。趙青[9]運用針刺治療復視16例，取睛明、光明、承泣、瞳子髎、陽白、太沖和合谷穴，總有效率達到94%。劉新剛等[10]運用針刺治療復視156例，取穴：內(nèi)、外直肌發(fā)病取瞳子髎、睛明，上直肌、上斜肌發(fā)病取患側(cè)睛明、攢竹，下直肌、下斜肌發(fā)病取患側(cè)球后、承泣、睛明，配穴：風池、太沖、完骨及通里，有效率達到98.7%。劉新剛等[11]應(yīng)用眼周穴位深刺法治療復視患者40例，對照組給予常規(guī)對癥治療，針灸組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予眼周穴位深刺治療。上直肌發(fā)病取患者眶上切痕凹陷處、睛明穴，下直肌發(fā)病取側(cè)睛明穴、承泣穴，根據(jù)患者中醫(yī)辨證類型，采取合理配穴治療，針灸組有效率95.0%，對照組有效率87.5%，針灸組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.5 以體針為主辨證取穴

通過中醫(yī)辨證論治取穴，以較好的調(diào)節(jié)臟腑氣血，改善視覺神經(jīng)系統(tǒng)的氣血狀態(tài)，從而達到氣至病所、治愈疾病的目的。龐瑩[12]運用針刺治療中風后復視28例，主穴取光明、風池、陽白、睛明、球后、太陽、魚腰和瞳子髎。配穴根據(jù)臨床辨證分型取穴，隨證加減。肝腎陰虛加三陰交、太溪；肝風內(nèi)動加太沖、合谷；氣虛血瘀加血海、足三里，有效率達92.86%。徐豫狂[13]運用針灸治療腦梗死后復視66例，主穴取光明、風池、太溪、絲竹空和睛明，并根據(jù)患者伴隨不同癥狀配穴，語言障礙配玉液、金津，肢體運動障礙配合谷、外關(guān)、曲池、肩骼、足三里、陽陵泉、太沖和三陰交，有效率達95.5%。李澎[14]運用針刺治療中風后復視癥32例，主穴取風池、光明、三陰交，辨證為陰虛陽亢者加太沖透涌泉,陰陽俱損者加關(guān)元、氣海，總有效率為96.88%。

1.6 眼針結(jié)合項針

針刺項部腧穴可直接刺激椎動脈及其鄰近姐織，緩解椎動脈痙攣，進而促進椎-基底動脈供血[15]。針刺項部腧穴能興奮內(nèi)側(cè)縱束，進而促進支配眼肌運動的核團功能的恢復，故可使因中風而引起的復視得以恢復[16]。

韓雪燕等運用眼針結(jié)合項針治療中風后眼肌麻痹，治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用眼針結(jié)合項針針刺的方法進行治療，眼針根據(jù)眼肌麻痹肌肉的不同進行選穴：上直肌麻痹取患側(cè)魚腰、上明(眼眶上緣， 瞳孔直上)，下直肌麻痹取患側(cè)下明(眼眶下緣，瞳孔直下)，內(nèi)直肌麻痹取患側(cè)睛明、攢竹、四白，外直肌麻痹取患側(cè)太陽、外明(眼眶外緣)，上斜肌麻痹取患側(cè)攢竹、球前(眼眶上緣外3/4與內(nèi)1/4交接處)，下斜肌麻痹取患側(cè)四白、球后，項針取風府、雙側(cè)風池、翳明，針刺治療21天后測定其復視像距離，治療組優(yōu)于對照組(P<0．05)[17]。

高友玲等[18]運用“風池三針法”結(jié)合眼部穴位治療中風后復視患者42例，隨機分為兩組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用“風池三針法”結(jié)合眼部取穴治療，針刺取穴：光明、風池(針刺三針)、天柱、睛明、陽白(透刺魚腰)、攢竹、承泣、太陽、絲竹空、四白、合谷、外關(guān)、太沖、肝俞、腎俞及足三里。治療30天后評定療效，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。風池穴為少陽經(jīng)穴，著重針刺風池穴可補髓養(yǎng)血、活血明目，結(jié)合針刺眼周穴位，可改善眼部周圍血液循環(huán)，使氣至病所，達到治療復視的目的。

1.7 針刺配合推拿、康復訓練

腦梗死后引起的復視主要是損傷支配眼部肌肉(內(nèi)直肌、外直肌；上直肌、下直??；上斜肌，下斜肌)的神經(jīng)(動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng))造成的。通過針刺、推拿及康復運動訓練，可以刺激眼周神經(jīng)或肌肉活動，促進眼部經(jīng)脈疏通，視物清明。柳慶明[19]運用針刺加推拿治療復視58例，針刺取穴睛明、陽白、攢竹、太陽、四白、風池、養(yǎng)老、合谷、足三里、太沖、太溪，推拿風池、眼周諸穴及頸部夾脊穴。總有效率達到96.5%。賈湘蕓等[20]運用針灸結(jié)合推拿治療腦梗死后雙眼復視，針刺治療：主穴取雙側(cè)太陽、陽白、魚腰和四白，配穴取百會、光明、足三里、后溪和太沖穴。操作方法：患者仰臥位，陽白透魚腰，雙側(cè)足三里溫針灸法，后溪、太沖使用瀉法，其余穴位使用平補平瀉的手法。推拿治療基本手法：患者仰臥位，先點揉法放松眼部肌肉，然后自攢竹推絲竹空，重復5～10遍，再點按攢竹、太陽、陽白和四白，最后雙手微微張開放于患者頭部兩側(cè)，用指腹點揉頭穴區(qū)(感覺區(qū)、運動區(qū))，重復5～10遍，整個過程大約10 min。治療7天后，患者雙眼直視時無重影，向右側(cè)斜視時有重影，繼續(xù)治療8天后，復視癥狀痊愈，隨訪1年，病情未反復。劉立新[21]運用針刺結(jié)合主動運動康復訓練治療腦梗死后復視，將腦梗死后復視患者隨機分為試驗組和對照組,各47例，兩組患者均采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療，對照組單純使用主動運動康復訓練治療，試驗組則聯(lián)合針刺治療，針刺取穴選用醒腦開竅針刺法，聯(lián)合眼睛局部取穴：陽白,絲竹空透太陽，攢竹透魚腰，承泣透四白、光明、養(yǎng)老，結(jié)果試驗組患者的總有效率95.74%，顯著高于對照組。

1.8 針刺配合藥物

通過針刺治療，配合中藥以更好的調(diào)節(jié)臟腑氣血，使氣至病所，提高療效。王長垠[22]運用針刺配合藥物治療腦卒中復視35例，治療組35例在常規(guī)藥物治療同時采用針刺治療，對照組30例僅采用常規(guī)藥物治療，針刺取穴：陽白、太陽、魚腰、睛明、瞳子髎、承泣、水溝、天柱和風池，治療組總有效率為97.14%，明顯優(yōu)于對照組。魏孟玲等[23]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺結(jié)合中藥治療中風后復視患者36例，針刺取穴：光明、風池、睛明、承泣、太陽、翳風、腎俞、外關(guān)及肝俞，中藥方用補陽還五湯加減，1個月后評定療效，治療組總有效率為94.4%，對照組總有效率44.4%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

1.9 頭針視區(qū)結(jié)合電針

頭針視區(qū)相當于大腦距狀裂，即人體大腦視覺的投影區(qū)。針刺視區(qū)并且應(yīng)用電針強化刺激，可興奮視覺神經(jīng)中樞，激活中樞視覺神經(jīng)細胞從而治療復視。趙立杰[24]運用頭針視區(qū)結(jié)合電針治療復視39例，取穴：焦氏頭針視區(qū)、風池、球后、睛明、太陽、攢竹、三陰交、太溪、太沖和中渚。先針刺風池，然后針刺頭針視區(qū)，即從旁開前后正中線1 cm的平行線與枕外粗隆水平線的交點開始，向上引一條4 cm的直線，沿此線向下平刺，其他穴位常規(guī)針刺。采用華佗牌SDZ-Ⅴ型電子針療儀，風池與焦氏頭針視區(qū)為一組，攢竹與太陽為一組，左右共4組，均采用連續(xù)波。針刺時間為30 min。每日1次，10天為一療程，每療程之間休息1天。治療4個療程后統(tǒng)計療效，總有效率為92.3%。

2 腦梗死后視野缺損

2.1 針刺眼周局部穴位為主

針刺眼周穴位，符合針灸的近治作用，可直接疏通眼周經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣以促進眼睛周圍的供血，營養(yǎng)視神經(jīng)，從而達到恢復視覺的作用。段錦繡等[25]觀察針刺睛明、瞳子髎、光明、天柱、養(yǎng)老和地五會治療卒中后視野缺損，通過治療后視力、視野的變化對比，表明針刺治療效果顯著。鄭銅鈴等[26]觀察針刺睛明、承泣、陽白、瞳子髎、攢竹、光明、百會、風池、風府、承光、通天、腦空、天柱、養(yǎng)老、蠡溝、申脈、照海、太沖和行間穴治療卒中后視野缺損，通過治療前后的視野比較，針刺治療效果顯著。顏阿園等[27]選取球后、睛明、攢竹、印堂、上星、風池、完骨、天柱及頸2～7夾脊穴，治療前后通過視野計檢查評價，表明針刺治療對于卒中后視野缺損的改善效果明顯。許敏等[28]運用針刺治療枕葉梗死后同向偏盲1例，主穴取承泣、球后、睛明、風池、耳穴(眼)，配穴取百會、攢竹、絲竹空、印堂、上星、魚腰、完骨、天柱、光明、三陰交、合谷、太沖和內(nèi)關(guān)，留針30min，每天1次，治療6周后，患者自訴周圍人和物輪廓變寬，視野檢查已有明顯改善。劉月珍[29]運用針刺內(nèi)睛明，配合風池、光明、合谷及太沖，治療皮質(zhì)盲50例，通過治療前后視力的變化，顯示針刺治療效果明顯。包燁華[30]運用針刺治療腦梗塞枕葉盲41例，選穴:睛明(雙)、球后(雙)、承泣(雙)、太沖(雙)和合谷(雙)，通過比較治療前后視力、視野變化，顯示針刺治療療效顯著。

2.2 頭皮針結(jié)合頸項部穴位為主

針刺頭皮針可改善頭部血液循環(huán)，尤其針刺視區(qū)，可直接激活視覺神經(jīng)系統(tǒng)，改善大腦視覺皮層區(qū)缺血缺氧狀態(tài)，并且針刺頸項部穴位，可改善后循環(huán)供血，增加椎基底動脈供血，從而促進枕葉視覺中樞的側(cè)支循環(huán)建立，促進視覺功能的恢復。何劍煒[31]應(yīng)用針刺治療中風后皮質(zhì)盲11例，選取頭皮針視區(qū)、風池、頸夾脊穴，每日1次，治療28天，通過治療前后視力的比較評價，顯示針刺療效明顯。

2.3 頭針結(jié)合眼周穴位

針刺頭針可改善腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血，聯(lián)合眼周穴位，可直接激發(fā)眼部氣血，改善眼部血液循環(huán)，促進視覺神經(jīng)通路的修復。張玉蓮等[32]運用頭針加眼周穴治療中風后視覺障礙36例，取穴：頭針取枕上三針，即從枕外粗隆正中及其左右旁開1 cm分別向上引3～4 cm，共3穴，眼周穴取太陽、陽白、四白、睛明穴。以視力、視野作為臨床療效評定標準，臨床總有效率達97.2%，并且觀察針刺后腦血流圖及眶區(qū)血流圖的改善情況，頭針加眼周穴可以明顯改善腦及眶區(qū)血流。

2.4 頭針體針相結(jié)合并聯(lián)合眼周穴位

選用頭針體針相結(jié)合，即遠近取穴，聯(lián)合眼周穴位，不但可以激活頭部及眼部視覺神經(jīng)系統(tǒng)，還可以通過調(diào)節(jié)全身臟腑氣血，以共同調(diào)神導氣、使氣至病所、通利眼竅。張權(quán)等[33]應(yīng)用調(diào)神復明針刺法治療腦梗死后視野缺損患者20例，取頭針：頂中線、頂斜1線、頂旁線及頂斜2線及視區(qū)，取體針：光明、睛明、球后、風池及頸夾脊，留針30 min，每日1次，治療28天，有效率達95%，明顯高于常規(guī)針刺對照組。溫曉妮[34]運用針刺治療中風后偏盲，針刺取穴百會、光明、睛明、太陽、四白、三陰交、照海、太溪、合谷和太沖，每日1次，每次30 min。治療2周后左眼視物范圍基本恢復，視物清晰明亮。

2.5 電針治療

在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加用電針，可提高對神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)刺激，從而加快神經(jīng)細胞修復，提高療效。劉海辭等[35]運用電針治療腦卒中后同向偏盲1例，取穴：百會、睛明、太陽、四白、合谷、養(yǎng)老、光明、足三里、太溪和太沖，針刺得氣后在太陽、四白穴接電針治療儀，選用連續(xù)波，刺激量以患者能耐受為度，留針30 min，治療20余天，患者視力視野恢復顯著。在太陽、四白穴應(yīng)用電針治療，可促進眼部氣血運行，疏調(diào)周圍氣血，有利于視野恢復。

3 討論

腦梗死后出現(xiàn)的復視是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學認為本病主要由于腦干損傷、顱神經(jīng)受累，從而導致眼肌功能障礙而發(fā)病，當腦梗死病灶累及到腦干動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和內(nèi)側(cè)縱束等，皆可導致復視癥狀。

復視屬于中醫(yī)之“風牽偏視、視一為二癥”，中醫(yī)理論認為其病機是由于肝腎虧虛，氣血不充，脈絡(luò)瘀閉，目失所養(yǎng)而致。目為肝之竅，在上系于腦，在下通于肝，腦為髓之海，腎主骨而生髓，故而肝腎精血旺盛則髓海充足、視物正常，肝腎精血虧虛則視物成雙或不清。

視野缺損的解剖基礎(chǔ)主要是視束或外側(cè)膝狀體以后通路的損害，包括視束、視交叉、視放射及枕葉視皮質(zhì)等視覺通路，主要表現(xiàn)為偏盲、象限盲和皮質(zhì)盲。腦梗死后視野缺損主要是損傷視放射或枕葉皮質(zhì)所致。枕葉是視覺的皮質(zhì)感知區(qū)，枕葉及視放射，主要由大腦后動脈供血。椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)出大腦后動脈供應(yīng)小腦幕上枕葉等，其分支供應(yīng)腦干和小腦，故其病變時常常伴有眩暈、嘔吐等癥狀。

視野缺損屬中醫(yī)學之暴盲或視瞻昏渺范疇?！鹅`樞》中提到：“目得血則能視”，且“五臟六腑之精皆上注于目”。而精氣上注之路須借太陽、少陽、陽明經(jīng)與目系相連，之后輸注于腦，即髓海，所以髓海是目能視的物質(zhì)基礎(chǔ),各種原因所導致的髓海不足是目無所視的潛在原因之一。

從經(jīng)脈的循行來看,足少陽膽經(jīng)起于目銳眥，足厥陰肝經(jīng)的循行“上入頏顙，連目系”，足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)脈循行起始于目內(nèi)眥，足陽明胃經(jīng)起始于鼻旁而經(jīng)過目內(nèi)眥與膀胱經(jīng)相交通，而手太陽小腸經(jīng)的支脈循行“上頰，至目銳眥”“抵鼻，至目內(nèi)眥”，還有手少陽三焦經(jīng)的支脈循行“前交頰，至目銳眥”。并且《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為睛”,可見眼睛是五臟六腑精氣所注之處，是人體魂魄營衛(wèi)、精神氣血所藏之地，與全身各經(jīng)脈及臟腑之氣血關(guān)系十分密切。

針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，對于治療腦梗死后視覺障礙有著不可比擬的優(yōu)勢。針刺眼周穴位可直接改善眼部周圍血液循環(huán),調(diào)節(jié)眼部周圍組織神經(jīng)功能,疏經(jīng)通絡(luò),使氣至病所，刺激眼周神經(jīng)末梢,使其釋放的沖動促進局部肌肉運動的靈活和協(xié)調(diào)，同時，針刺興奮周圍神經(jīng)可將刺激反饋到中樞,促進中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系,使視覺功能得以改善。針刺風池、頸夾脊等頸項部穴位可直接改善后循環(huán)供血，改善梗死后腦干缺血缺氧狀態(tài)，脊柱兩側(cè)有脊神經(jīng)后支平行伴行，針刺頸項部穴位可刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，使大腦細胞得到活化、皮質(zhì)興奮性增高，從而改善腦供血，復活處于缺血缺氧麻痹狀態(tài)的腦細胞。頭為諸陽之會、元神之府，頭針視區(qū)是大腦枕葉視中樞在頭皮上的投影區(qū),針刺該區(qū)能直接興奮視覺中樞神經(jīng)系統(tǒng),改善枕葉視覺皮層的血液循環(huán), 從而促進視覺神經(jīng)細胞的功能修復，現(xiàn)代研究已初步證實了頭皮針在擴張腦血管、改善微循環(huán)和提高腦血流量等方面具有調(diào)節(jié)作用[36]。在針刺的基礎(chǔ)上配合電針、中藥及康復等治療措施，可加強針刺療效，加快臟腑氣血功能恢復，促進視覺功能改善。故在今后的臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，可結(jié)合運用多種針刺治療方案，從而提高療效，更好的服務(wù)患者。

綜上,針刺對腦梗死后視覺障礙具有較好的療效，該方法簡便、經(jīng)濟、易于推廣且依從性好，但從上述資料分析,多是回顧性研究，前瞻性較少，并且樣本量較小。今后還需要開展大樣本臨床研究，采用現(xiàn)代醫(yī)學診斷評價方法去量化地評價療效,并且進一步探討針刺治療腦梗死后視覺障礙的作用機制，為科研提供理論依據(jù),進一步指導臨床,以提高療效。