李杏哲，劉艷君，王學(xué)梅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001）

病例男，39歲，因雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大20年，檢查發(fā)現(xiàn)肝、肺占位半月余來診。患者近來無發(fā)熱、貧血、盜汗、皮膚瘙癢等癥狀，周身無痛，二便正常，體質(zhì)量無明顯變化。超聲檢查：肝左葉巨大團(tuán)塊狀腫物，大小約14.5 cm×8.3 cm×15.0 cm，有包膜，輪廓清晰，其內(nèi)回聲不均，高回聲為主，呈細(xì)網(wǎng)狀，可見彌漫小低回聲區(qū)，未見明顯液性變，CDFI邊緣及內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。提示肝左葉實(shí)性占位性病變（圖1），淋巴源性？CT增強(qiáng)：肝左葉可見團(tuán)塊狀略低密度影，大小約14.5 cm×8.0 cm，密度均勻，邊界較清，平掃 CT值約42 HU（圖 2a），三期增強(qiáng) CT 值約 54 HU、71 HU、67 HU（圖 2b），其內(nèi)可見正常分支血管穿行，病變周圍血管呈受壓推移改變，提示肝左葉占位性病變，考慮腫瘤性病變可能性大。外院肝臟MRI增強(qiáng)：肝內(nèi)巨大占位病變，考慮巨塊型肝癌。肺HRCT：雙肺多發(fā)不規(guī)則斑片影及結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，平掃期CT值約31 HU，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，CT值約61 HU，右肺見微小結(jié)節(jié)影。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 WBC 4.98×109L-1，RBC 4.61×1012L-1，PLT 165×109L-1，HGB 145 g/L，LDH 220 U/L，b-MG 3.18 mg/g，GGT 243 U/L，Urea 8.35 mmol/L。髂后上棘骨髓組織活檢：局部紅系細(xì)胞較易見，粒系原、早階段細(xì)胞比例未見增大，紅系以中、晚階段細(xì)胞為主?；颊咝蠧T引導(dǎo)下肝、肺活檢，病理：鏡下見瘤細(xì)胞較小，彌漫分布，細(xì)胞大小形態(tài)較一致，核圓形（圖 3）。免疫組化：CK（-），CD3（間區(qū)+），CD20（+），Pax-5（+），CD21（濾泡+），CD10（濾泡+），CD5（間區(qū)+），Cyclin D1（-），Bcl-6（濾泡+），MUM1（散在+），CD30（-），Ki-67（濾泡+），EBV（-）。病理診斷：非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化符合結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)淋巴瘤。

圖1 肝淋巴瘤超聲圖像。肝左葉巨大團(tuán)塊狀腫物，大小約14.5 cm×8.3 cm×15.0 cm，細(xì)網(wǎng)狀，CDFI邊緣及內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。 圖2肝淋巴瘤CT圖像。圖2a：平掃肝左葉團(tuán)塊狀略低密度影，密度均勻；圖2b：增強(qiáng)掃描肝內(nèi)病灶可見輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，內(nèi)見正常分支血管穿行。 圖3 病理圖，瘤細(xì)胞較小，彌漫分布（HE）。

討論淋巴瘤是一種源于淋巴造血組織的腫瘤，可以見于任何年齡，男性多見，最常見的受侵部位是淋巴結(jié)、脾以及骨髓[1]。肝臟淋巴瘤少見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性肝淋巴瘤指病變僅局限于肝臟，而無外周淋巴結(jié)、脾及骨髓等受侵，且外周血涂片無白血病血清學(xué)證據(jù)的一類疾病，原發(fā)于肝臟者十分罕見，發(fā)病率僅占肝惡性腫瘤的0.1%[2]。繼發(fā)性肝淋巴瘤為原發(fā)于肝外的淋巴瘤侵犯肝臟所致，常出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征，如右上腹痛、肝臟腫塊或腫大等。

本例病理證實(shí)為結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)淋巴瘤，肝臟原發(fā)常表現(xiàn)為孤立性大腫塊，少見[3]，本例肺也發(fā)現(xiàn)淋巴瘤。肝淋巴瘤體積如此巨大者文獻(xiàn)報(bào)道少見，肝淋巴瘤超聲表現(xiàn)有單發(fā)型、多發(fā)型、彌漫型和無腫塊型，單發(fā)型和多發(fā)型多表現(xiàn)為低回聲，也可表現(xiàn)為高回聲或無回聲，邊界清楚，血流不豐富[4]。彌漫型則表現(xiàn)為肝臟不同程度腫大，回聲不均勻，同脂肪肝和慢性肝炎的回聲相似。超聲造影常表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”模式，與多種惡性腫瘤表現(xiàn)類似，但也有報(bào)道肝淋巴瘤超聲造影表現(xiàn)為腫塊各期血流灌注與正常肝組織無明顯差異[5]。本例聲像圖表現(xiàn)為高回聲為主的巨大腫塊，細(xì)網(wǎng)狀，與血管瘤、肝癌等超聲表現(xiàn)不同：血管瘤多為網(wǎng)狀，有包膜。小血管瘤常為高回聲；大血管瘤常為低回聲，可有血管開裂征等特征表現(xiàn)。而巨塊型肝癌常有繼發(fā)表現(xiàn)或伴有門脈癌栓且造影表現(xiàn)較肝淋巴瘤增強(qiáng)更不均勻，形態(tài)也更不規(guī)則。CT掃描常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低密度占位，密度較均勻，邊界常欠清晰，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和門脈期病灶輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期見病灶周邊或伴分隔樣輕度不均勻強(qiáng)化，有的可見特征性“血管漂浮征”，即有血管穿過病灶但無血管受壓及狹窄的征象[5]。由于本病罕見且影像表現(xiàn)缺少特異性，誤診率較高，需行穿刺活檢病理檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。