白紅軍，周定軍，王廣平，劉 明，任 偉，徐 夢

（荊州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000）

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫，包括腱鞘囊腫、滑膜囊腫及二者混合型，發(fā)病率較低，相對多發(fā)生于前交叉韌帶或前后交叉韌帶之間，好發(fā)于20～40歲中青年[1-4]。隨著MRI的普及，尤其是中、高場MRI的臨床應(yīng)用，交叉韌帶囊腫的報道越來越多[5]。收集我院2013年12月—2016年11月期間，經(jīng)病理證實(shí)的19例交叉韌帶囊腫患者的MRI及臨床資料，并作回顧性分析，目的是加深臨床醫(yī)生對交叉韌帶囊腫的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年12月—2016年11月經(jīng)病理證實(shí)的交叉韌帶囊腫患者19例，整理其臨床、MRI及相關(guān)資料，其中男12例，女7例，年齡19～62歲，平均41歲。右膝13例，左膝6例。前交叉韌帶11例，其中多發(fā)囊腫1例，多房囊腫2例；后交叉韌帶6例；前后交叉韌帶之間4例，其中1例于前后交叉韌帶之間及后交叉韌帶內(nèi)同時存在，另外1例于前后交叉韌帶之間及前交叉韌帶內(nèi)同時存在。囊腫截面大小范圍6 mm×3 mm～18 mm×10 mm。本組病例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)。19例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其中8例得到病理診斷。本組19例患者中外傷2例，余均無明顯外傷史，但訴平時運(yùn)動量相對較大者有6例，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)不同程度脹痛、乏力、伸展及屈曲受限，運(yùn)動后感加重。

1.2 檢查方法

采用SIEMENS MAGNETOM Avanto1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)專用線圈，行矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描，TSE序列，T2預(yù)飽和脂肪抑制序列（FS）。 T1WI：TR 520ms，TE 11ms，矩陣 170 mm×170 mm；T2WI：TR 3 500 ms，TE 64 ms， 矩陣170mm×170mm；PDWI：TR 3200 ms，TE 34ms，矩陣 170mm×170 mm；FS：TR 3 600 ms，TE 70 ms， 矩陣 170 mm×170 mm。層厚3 mm，層間距0.6 mm。

1.3 診斷方法

有兩名主治醫(yī)師共同參與閱片，重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：①交叉韌帶囊腫位置、數(shù)目、形態(tài)及大?。虎诮徊骓g帶囊腫信號特點(diǎn)；③交叉韌帶與其周圍組織關(guān)系；④是否伴有膝關(guān)節(jié)其他損傷情況。結(jié)果不一致時進(jìn)行討論并達(dá)成意見一致，達(dá)不成一致意見的病例被排除在本組病例之外。

2 結(jié)果

囊腫位置：右膝13例，左膝6例。前交叉韌帶內(nèi)11例（圖1），后交叉韌帶內(nèi)6例（圖2，3）；前后交叉韌帶之間4例。

囊腫數(shù)目：其中16例交叉韌帶囊腫為單發(fā)，前交叉韌帶多房囊腫 2例（圖 4～6）；前交叉韌帶多發(fā)囊腫 1例（圖 7～9）；1例為后交叉韌帶內(nèi)及前后交叉韌帶之間多發(fā)囊腫，1例為前交叉韌帶內(nèi)及前后交叉韌帶之間多發(fā)囊腫。

囊腫邊緣及大?。耗夷[邊緣清晰，部分不光整，截面大小約6mm×3mm～18mm×10mm，囊腫長徑與交叉韌帶走形一致。

囊腫形態(tài)：條帶狀2例及梭形1例，其長軸與交叉韌帶長軸一致，多房囊腫2例、不規(guī)則形態(tài)1例，類圓形及橢圓形最多，共13例。

囊腫信號：除受外傷的2例患者交叉韌帶囊腫信號不均勻（大部分表現(xiàn)為明顯長T1長T2信號，內(nèi)夾雜條片狀稍長T1稍長T2信號）外，余交叉韌帶囊腫均表現(xiàn)為明顯長T1長T2信號影，其中多房囊腫內(nèi)可見低信號細(xì)線狀分隔影（圖4～6）。

囊腫周圍組織：囊腫較小者，對其周圍組織無明顯受壓改變；囊腫較大者推擠鄰近關(guān)節(jié)囊及前后交叉韌帶纖維束，其中1例前交叉韌帶囊腫推擠髕下脂肪墊（圖7～9）。4例患者膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)和/或軟骨不同程度退行性改變，3例患者半月板Ⅰ級或Ⅱ級損傷，3例患者伴交叉韌帶不同程度損傷，7例患者關(guān)節(jié)腔少量積液。

圖1 男，39歲，PDWI-FS矢狀位，左膝前交叉韌帶囊腫，呈橢圓形。 圖2，3 女，47歲，PDWI-FS矢狀位及T2WI軸位，右膝后交叉韌帶內(nèi)及其后緣多發(fā)囊腫。Figure 1. Male,39 years old.PDWI-FS sagittal image shows oval cyst in the anterior cruciate ligaments of the left knee.Figure 2,3.Female,47 years old,PDWI-FS sagittal and T2WI axial images show multiple cysts in the posterior cruciate ligament of the right knee and the posterior margin of the right knee.

圖4～6 男，36歲，PDWI-FS矢狀位、T2WI冠狀位及軸位，左膝前交叉韌帶多房囊腫，呈葡萄串樣改變。Figure 4～6. Male,36 years old.PDWI-FS sagittal,T2WI coronal and axial images show multilocular cyst in the anterior cruciate ligament of the left knee,showed as a cluster of grapes.

圖7～9 男，32歲，PDWI-FS矢狀位，T2WI冠狀位及軸位，右膝前交叉韌帶多發(fā)囊腫，前交叉韌帶前緣囊腫向前推擠髕下脂肪墊。Figure 7～9. Male,32 years old.PDWI-FS sagittal,T2WI coronal and axial images show multiple cysts in the anterior cruciate ligament of the right knee.The cyst at the anterior margin of the anterior cruciate ligament pushes the subpatellar fat pad forward.

關(guān)節(jié)鏡及病理：關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫明顯不如MRI，與MRI所見對比，本組前交叉韌帶囊腫11例僅見7例（圖10a），其中1例僅見前交叉韌帶充血水腫（圖10b）；后交叉韌帶6例僅見3例；前后交叉韌帶之間2例均可見；見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生及囊性變1例（圖10c）。關(guān)節(jié)鏡下囊腫壁大部分境界清晰，部分局部欠清晰，囊壁較薄，有波動感，探溝鉤開囊壁，可見淡黃色或棕色黏稠液體或暗紅色膠凍樣囊液溢出。8例患者病理報告：2例囊壁為致密結(jié)締組織，囊內(nèi)為黏稠液體，考慮為腱鞘囊腫；3例囊壁為滑膜細(xì)胞，囊內(nèi)為滑液，考慮為滑膜囊腫；3例纖維囊壁樣組織內(nèi)襯以滑膜細(xì)胞，考慮為混合型囊腫。

圖10a～10c 關(guān)節(jié)鏡檢查。圖10a：前交叉韌帶囊腫（箭頭）；圖10b：前交叉韌帶充血水腫（箭頭）；圖10c：關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生和囊性變（箭頭）。Figure 10a～10c. Arthroscopic findings.Figure 10a:Anterior cruciate ligament cyst(arrow);Figure 10b:Anterior cruciate ligament congestion and edema(arrow);Figure 10c:Synovial hyperplasia and cystic degeneration in joint(arrow).

3 討論

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫包括腱鞘囊腫、滑膜囊腫及二者混合型，而并非大部分文獻(xiàn)所報道的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫只屬于腱鞘囊腫[6]。而且膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫發(fā)生率報道亦不盡相同，如郗艷等[7]報道的約為0.3%，Yilmaz等[8]報道的約為1.4%。本組19例病例，是從我院近三年時間內(nèi)收治、且行MRI檢查的1 116例膝關(guān)節(jié)患者中篩選出來的，并且均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實(shí)，其發(fā)病率約1.7%。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的形成機(jī)制還不明確，文獻(xiàn)報道相關(guān)理論學(xué)說有：滑膜組織異位學(xué)說、滑膜組織疝入學(xué)說、黏液樣變性學(xué)說、外傷學(xué)說、化生和結(jié)締組織增殖學(xué)說等，但上述多種理論學(xué)說均處于假說階段，并沒有得到相關(guān)臨床證據(jù)證明。本組19例患者中，具有外傷病史者2例，術(shù)中均可見血性囊液流出，與其MRI所見信號特點(diǎn)表現(xiàn)為以長T1長T2信號為主的混雜信號相一致，表明交叉韌帶囊腫與外傷存在一定關(guān)系，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報道[9-10]相一致。

交叉韌帶囊腫在MRI上表現(xiàn)為大多數(shù)界限清晰的囊性包塊影，形態(tài)多種多樣，可以為條帶狀、圓形、橢圓形、梭形、紡錘形、不規(guī)則形等，可以表現(xiàn)為單房或多房，以單房多見，直徑多為5～30 mm，很少有直徑大于40 mm。同時MRI還能明確顯示交叉韌帶本身是否存在損傷，本組病例中就發(fā)現(xiàn)3例患者合并交叉韌帶不同程度損傷。相比MRI檢查，關(guān)節(jié)鏡在發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫，尤其是交叉韌帶內(nèi)部囊腫明顯要遜色于MRI，本組19例中漏診7例，對于MRI診斷而關(guān)節(jié)鏡未顯示的病灶，術(shù)中均參考MRI多方位（橫斷位、冠狀位及矢狀位等）所見進(jìn)行定位，并徹底切除囊腫及囊壁，由此可見，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI檢查的必要性，及術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)閱讀MRI的重要性。雖然，MRI具備諸多優(yōu)點(diǎn)，但是仍然需要與下列病變進(jìn)行鑒別：①滑膜血管瘤，其多見于髕上囊、后囊、髕下囊及髁間隆突前方，實(shí)性，呈稍長T1長T2信號改變，信號不均勻，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀改變，MRI增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，與交叉韌帶囊腫容易鑒別；②半月板囊腫，半月板囊腫好發(fā)于半月板前后角邊緣部位，與半月板關(guān)系密切，并與半月板相連，合并半月板撕裂；③滑囊隱窩，其與關(guān)節(jié)腔相通，囊壁菲薄、光滑，信號均勻；④當(dāng)交叉韌帶囊腫合并出血或蛋白含量高時，信號表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)與關(guān)節(jié)內(nèi)腱鞘巨細(xì)胞瘤鑒別，后者多為孤立結(jié)節(jié)狀腫塊，邊緣清晰，多位于髕下間隙，膝關(guān)節(jié)后囊，由于含鐵血黃素沉積，其信號具有特征性，且增強(qiáng)表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化，則與之鑒別不難。

總而言之，MRI檢查因其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高及無創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，軟組織分辨率高，可以任意方位、多序列成像，能夠清晰顯示交叉韌帶囊腫的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置、周圍關(guān)系及信號特點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷交叉韌帶囊腫的首選檢查方法，對臨床治療有指導(dǎo)作用[11-13]。