羅秀梅，馬秋霞，劉誼蓉，楊帥

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療改革的進(jìn)一步推進(jìn)，電子病歷作為醫(yī)院信息技術(shù)核心的環(huán)節(jié)，得到與時俱進(jìn)的發(fā)展，成為未來衛(wèi)生信息化管理的必然趨勢[1]。但同時電子病歷是一把典型的“雙刃劍”[2]，在具有使用方便、提高工作效率和共享性好等優(yōu)勢的同時，也存在著諸多亟待解決的問題，如缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控監(jiān)管缺失、法律瓶頸和信息安全等。本文針對我國全面實(shí)施電子病歷中存在的問題進(jìn)行深入探討，旨在不斷完善電子病歷管理，確保醫(yī)院信息化建設(shè)和規(guī)范有序的開展。

1 國內(nèi)外電子病歷發(fā)展的現(xiàn)狀

1.1 國外電子病歷發(fā)展

在世界范圍內(nèi)，病案管理最早起源于美國，麻省總醫(yī)院1960年就開發(fā)了早期的門診病歷系統(tǒng)，并投入運(yùn)行[3]。1987年美國組織制定了“衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)”(health seven,HL7)并廣泛推廣應(yīng)用；2004美國政府強(qiáng)制規(guī)定全部醫(yī)療信息系統(tǒng)必須支持HL7[4-5]，使得醫(yī)院業(yè)務(wù)不再孤立，信息傳輸更加高效，區(qū)域醫(yī)療成為可能，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷更為便捷。在法律效力方面美國先后出臺了《電子商務(wù)示范法》 和《數(shù)字簽名法》。日本從20世紀(jì)90年代初就開始研究電子病歷的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)化、使用醫(yī)學(xué)用語標(biāo)準(zhǔn)化、診療標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)以及安全技術(shù)等基礎(chǔ)工作[6]。英國的衛(wèi)生信息化系統(tǒng)是最為完整的一個體系，是政府集權(quán)管理模式的代表，英國國家衛(wèi)生局于1994年4月成立了衛(wèi)生信息管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)制定有關(guān)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，其出版的數(shù)據(jù)字典和數(shù)據(jù)手冊是關(guān)于衛(wèi)生信息的國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而保證了英國在國家醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息的共享、交換和有效利用[7]。當(dāng)前許多發(fā)達(dá)國家已投注巨資發(fā)展電子病歷，在標(biāo)準(zhǔn)化、共享性和法律效力方面已取得了豐碩成果。

1.2 國內(nèi)電子病歷的發(fā)展

我國醫(yī)院病案信息化建設(shè)起步較晚，始于20世紀(jì)70年代，其發(fā)展歷程大體包括單機(jī)單用戶應(yīng)用、部門級系統(tǒng)應(yīng)用、全院級系統(tǒng)應(yīng)用、區(qū)域醫(yī)療探索4個階段[8]。20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初期，開始出現(xiàn)少數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“計(jì)算機(jī)打印病歷”代替手寫病歷。2003年非典期間，從政府層面首次提出電子病歷的概念。國家先后印發(fā)了《電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》 《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等指導(dǎo)性的文件和方案標(biāo)準(zhǔn)，我國醫(yī)院電子病案得到了快速的發(fā)展，但電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化信息開發(fā)相對遲緩[9]，信息安全和法律體系還不健全，整體電子病歷的發(fā)展還處在初級階段。

2 當(dāng)前我國電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用中存在的問題

2.1 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，兼容性差，信息挖掘受限

全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的信息化建設(shè)發(fā)展嚴(yán)重不均衡，各地區(qū)使用的電子病歷系統(tǒng)軟件品種較多，側(cè)重點(diǎn)不同；醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息交換的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語不統(tǒng)一，無法實(shí)現(xiàn)其在不同醫(yī)院、醫(yī)院與其他行政部門以及醫(yī)院與保險(xiǎn)部門之間的共享，難以發(fā)揮其最大優(yōu)勢[10]。同時，我國的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)主要以開放式半結(jié)構(gòu)化錄入為主，智能化程度不夠，又缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，致使電子病歷信息挖掘耗時、耗力，全面信息挖掘嚴(yán)重受限。另外，電子病歷建設(shè)是一項(xiàng)長期的工程，需投入巨大資金支持，才能確保醫(yī)療資源的長期優(yōu)化。當(dāng)前政府對電子病歷建設(shè)投入有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本是“重業(yè)務(wù)輕管理”的現(xiàn)狀，對醫(yī)院信息化建設(shè)投入難以滿足發(fā)展需要，造成電子病歷發(fā)展緩慢甚至滯后。

2.2 法律體系不完善，醫(yī)患雙方權(quán)利得不到保障

病歷作為醫(yī)療糾紛訴訟過程中的重要證據(jù)，必須要充分體現(xiàn)其真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，偽造、篡改或者銷毀病歷資料直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，所以病歷的真實(shí)性也是醫(yī)患雙方存在爭議的焦點(diǎn)。紙質(zhì)病歷修改時利用雙橫線不僅保留了原來的內(nèi)容、修改后的內(nèi)容，且修改人和修改時間非常清晰。電子病歷的書寫缺乏嚴(yán)格的法律管理制度，修改時只可查詢到操作時間、操作人員信息等操作痕跡，但修改前的內(nèi)容、修改的方式、修改人的動機(jī)等在電子病歷中都不能體現(xiàn)。另外，在進(jìn)行法律訴訟過程中，電子病歷的司法鑒定需要國家認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)出具，存在技術(shù)要求高、難度大、周期長、費(fèi)用高等困難，致使醫(yī)患雙方的權(quán)利得不到有效的保障。

2.3 安全體系薄弱，保存難度大

患者的病案信息包括個人身份基本信息和疾病信息，醫(yī)生、護(hù)理等醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫、傳輸、保存、借閱等多個環(huán)節(jié)中均有可能導(dǎo)致患者住院病案的信息丟失、不全，甚至泄露，存在非常大的安全隱患。有國內(nèi)學(xué)者對上海的69家醫(yī)院病案信息化管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，有33家醫(yī)院(47.83%)已通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全檢測，并獲得相關(guān)合格證書，但仍有36家醫(yī)院(52.17%)未獲得相關(guān)檢測及證書，數(shù)量超過一半[11]。另外，國家要求住院電子病歷保存時間為患者最后一次出院之日起不少于30年[12]，但限于病人的基數(shù)較大，病案信息數(shù)據(jù)越來越大，電子病歷信息中的文字、聲音、圖像又存儲在不同的系統(tǒng)中，長期將歷史信息聯(lián)機(jī)保存，將影響計(jì)算機(jī)運(yùn)行的效率和容量管理。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)雖然功能強(qiáng)大，但也存在缺陷，如病毒入侵、黑客攻擊、設(shè)備或電子故障等，要實(shí)現(xiàn)電子病歷永久化的儲存和使用，將對信息設(shè)備和病案工作人員的素質(zhì)提出較高的要求。

2.4 質(zhì)控監(jiān)管不到位，質(zhì)量下滑嚴(yán)重

由于臨床工作任務(wù)繁重，一級、二級質(zhì)控的缺失等原因，電子病歷質(zhì)量下滑嚴(yán)重，以筆者醫(yī)院電子病歷質(zhì)控為例，問題主要有：復(fù)制、黏貼、拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；書寫不及時，“占坑”現(xiàn)象突出(按照病歷書寫時限對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行限制，超時將不能書寫，因此發(fā)現(xiàn)有查房記錄、手術(shù)記錄不完善等現(xiàn)象)；書寫邏輯錯誤(醫(yī)護(hù)人員書寫不一致、醫(yī)生自身前后不一致)；數(shù)字認(rèn)證的私鑰管理松散(低年資住院醫(yī)師同時擁有主治醫(yī)師和副高職稱者的電子簽章)。另外，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)由信息部門維護(hù)和管理，電子病歷質(zhì)量由醫(yī)政部門負(fù)責(zé)，這種多部門的多頭監(jiān)管，致其責(zé)任不明確，給醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷造成諸多不便。

3 全面實(shí)施電子病歷管理的對策

3.1 充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，建立標(biāo)準(zhǔn)化的體系

電子病案信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是阻礙我國電子病歷共享的最大瓶頸。全面實(shí)施電子病歷管理，需要全社會共同參與，并發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，充分調(diào)動醫(yī)療、信息、法律等部門的積極性，盡快建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和標(biāo)準(zhǔn)化的病歷，解決電子病歷數(shù)據(jù)和傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化問題，完成病案信息的無障礙共享。同時，國家要加大對電子病歷人、財(cái)、物的投入以及對電子病歷信息軟件市場的宏觀調(diào)控，建立智能化、自動化、結(jié)構(gòu)化的電子病案信息挖掘體系，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中過度投入大量資金，造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)電子病案信息的全面共享和最大挖掘。

3.2 完善電子病歷法律體系，提供有效的保障

電子病歷必將替代紙質(zhì)病歷[13]，盡快解決電子病歷與紙質(zhì)病歷享有同等法律效力，確定電子病歷合法地位是當(dāng)前亟需解決的問題，行政部門出臺更為完善的電子病歷法律法規(guī)將勢在必行。只有針對電子病案進(jìn)行詳細(xì)的立法，保證電子病歷的書寫、修改、使用、保存等方面的真實(shí)性和安全性，電子病案作為刑事或民事訴訟中法律效力才能越強(qiáng)，醫(yī)患雙方的權(quán)益才能得到有效保障，電子病案的發(fā)展才能越來越完善。

3.3 加強(qiáng)病案信息安全管理，探索多種電子信息儲存方式

病案信息安全是醫(yī)療部門的一項(xiàng)長期任務(wù)，必須要引起各部門的重視。一方面，國家應(yīng)盡快出臺電子病案信息安全的統(tǒng)一規(guī)范和要求，如設(shè)立專門的安全認(rèn)證機(jī)構(gòu)，利用完善的信息化體系確保病案信息的安全；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對信息系統(tǒng)安全的投入，建立完善的防毒體系，并定期對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止病毒和黑客的侵入，保證信息系統(tǒng)安全運(yùn)行。同時，要建立健全電子病歷使用的權(quán)限，做好醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入和分級授權(quán)管理，保證電子病歷的真實(shí)性和完整性。病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的發(fā)展趨勢[14]，探索多種形式的保存方式，如實(shí)時自動備份、本地和遠(yuǎn)程服務(wù)器同時備份、交由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行保管等方式可確保病歷能夠長期、完整、安全地保存，對醫(yī)院、病人及社會具有積極和深遠(yuǎn)的影響。

3.4 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)管體系，提高電子病歷質(zhì)量

根據(jù)電子病歷質(zhì)控中存在的問題，醫(yī)療質(zhì)量管理部門聯(lián)合信息部門利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)制定相應(yīng)的管理措施，從病案質(zhì)量形成的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)——病歷書寫者和醫(yī)療管理人員入手，建立完整的電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系[15]。如設(shè)定醫(yī)務(wù)人員書寫、修改、質(zhì)控、借閱的權(quán)限，給予醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時邏輯判斷的智能提醒，做到書寫時有提示、運(yùn)行中有監(jiān)管、歸檔后有獎罰等。明確科、部、院級監(jiān)管的職責(zé)，建立健全電子病歷的管理制度，擴(kuò)大電子病歷監(jiān)管的廣度和深度，加大對電子病歷規(guī)范書寫、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力及法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作者對電子病歷的認(rèn)知能力和專業(yè)技能，也從思想上強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識，實(shí)事求是、真實(shí)客觀地記錄病情，以確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益[16]。同時，探索給予適當(dāng)?shù)莫剟钆c責(zé)罰并存的制度[17]，激勵醫(yī)務(wù)人員自覺改善和提高病歷質(zhì)量。