朱毅，肖漢仕

1963年，加拿大社會(huì)學(xué)家Goffman[1]首次提出“羞恥感”的概念，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，這一詞匯演變成了“病恥感”。心理疾病病恥感是指個(gè)體對心理疾病的負(fù)面認(rèn)知、消極情感體驗(yàn)和歧視傾向所構(gòu)成的負(fù)面態(tài)度[2]。從20世紀(jì)末期開始，西方不同領(lǐng)域的學(xué)者開始對精神疾病病恥感現(xiàn)象進(jìn)行研究，學(xué)者們發(fā)展了病恥感的概念，將其劃為3個(gè)獨(dú)立的部分：感知病恥感(perceived or felt stigma)[3]，實(shí)際病恥感(experienced or enacted stigma)[3]和內(nèi)在病恥感(internalized stigma)[4]。到21世紀(jì)，有學(xué)者從社會(huì)學(xué)的角度對精神疾病的病恥感進(jìn)行了描述[5]，這對于心理疾病病恥感領(lǐng)域同樣意義非凡。2011年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國約有4 300萬例嚴(yán)重的心理疾病患者[6]，病恥感的存在不僅影響疾病患者的主動(dòng)求助，而且會(huì)對患者社會(huì)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，最終致使其生活質(zhì)量下降[7]。以往針對心理疾病病恥感的研究多集中于醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科，而現(xiàn)實(shí)中心理疾病患者病恥感的緩解及消除迫切需要社會(huì)工作者的介入。因此，本研究旨在根據(jù)病恥感的成因從社會(huì)工作的視角探索消除心理疾病患者的病恥感的策略，為進(jìn)一步有效降低心理疾病患者病恥感，提高其生活質(zhì)量提供參考。

1 心理疾病患者病恥感的社會(huì)成因與影響

1.1 社會(huì)大眾對心理疾病患者的非理性態(tài)度

由于我國心理健康教育起步較晚，社會(huì)大眾對心理疾病的了解比較匱乏，社會(huì)上存在一種普遍認(rèn)知，認(rèn)為心理疾病就是由于當(dāng)事人自身的心理扭曲導(dǎo)致的，甚至誤認(rèn)為是前世有過錯(cuò)或中了邪，籠統(tǒng)地視心理疾病為神經(jīng)病、精神病，以致于心理疾病患者不僅得不到關(guān)懷和同情，反而飽受社會(huì)偏見的消極影響。Rüsch等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，人們對心理疾病患者存有自動(dòng)化的羞恥和恐懼等負(fù)面情感反應(yīng)。由于心理疾病多由后天因素引起，所以社會(huì)上普遍對心理疾病患者抱有一定的偏見和刻板印象[9]。社會(huì)大眾對心理疾病的刻板印象通常包括危險(xiǎn)、個(gè)性軟弱、沒本事、暴力、前世的報(bào)應(yīng)等[10]，以致偏見導(dǎo)致歧視、恐懼、厭惡等心理反應(yīng)與疏遠(yuǎn)、防御、譴責(zé)、排斥等行為反應(yīng)。這些來自社會(huì)上的歧視不僅對心理疾病患者在求治、康復(fù)及融入社會(huì)的過程中產(chǎn)生了很大阻礙，同時(shí)也與社會(huì)和諧和社會(huì)公平的理念相悖。

1.2 心理疾病患者的自我偏見

心理疾病患者感受到來自社會(huì)的歧視和譴責(zé)，則容易形成自我偏見，進(jìn)而產(chǎn)生病恥體驗(yàn)，這種現(xiàn)象稱為心理疾病自我污名(mental illness self-stigma)，也稱心理疾病內(nèi)化污名(mental illness internalise dstigma)[11]，即心理疾病患者的病恥感。Schulze[12]的研究發(fā)現(xiàn)，心理疾病患者認(rèn)為去看精神科門診“是丟臉的事”，很多人不愿意接受治療，由此可見，心理疾病患者的病恥感體驗(yàn)給其心理疾病的治療帶來了極大的障礙。與社會(huì)大眾施加的歧視相比，心理疾病患者自我的病恥感與自身更加密切，對心理疾病的康復(fù)造成的不利影響也更大[13]。

2 社會(huì)工作介入心理疾病病恥感的策略

2.1 社會(huì)工作的宏觀介入

2.1.1 普及心理疾病知識(shí)社會(huì)大眾對心理疾病患者的偏見和歧視來自于對心理疾病的不了解，而國外應(yīng)對病恥感的傳媒運(yùn)動(dòng)可為我國心理健康知識(shí)的普及提供借鑒，比如英國的TIME TO CHANGE(TTC)社會(huì)運(yùn)動(dòng)、西班牙的OTBERTAMENT傳媒運(yùn)動(dòng)等[14]。2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)明確提出了“做好心理健康知識(shí)和心理疾病科普工作”的要求，社會(huì)工作者應(yīng)該把握好時(shí)代趨勢，積極與政府組織、媒體機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)專家等多方力量精誠合作，共同參與全民健心工程。利用廣播、報(bào)紙、電視、社交網(wǎng)站、公眾服務(wù)號等傳媒工具，向社會(huì)大眾傳播心理健康與心理疾病的科學(xué)知識(shí)，幫助社會(huì)大眾正確認(rèn)識(shí)心理健康與心理疾病，優(yōu)化社會(huì)態(tài)度，預(yù)防或減少社會(huì)大眾對心理疾病的偏見。此外，社會(huì)工作者還可通過社區(qū)社會(huì)工作的開展對心理健康知識(shí)進(jìn)行二次普及。社區(qū)工作方法強(qiáng)調(diào)個(gè)人發(fā)展和生活環(huán)境之間的互動(dòng)，社會(huì)工作者可以在社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等諸多社工入駐點(diǎn)開展有關(guān)心理疾病的主題活動(dòng)，開設(shè)心理健康的專題講座等，以服務(wù)于心理疾病患者，積極引導(dǎo)社會(huì)大眾科學(xué)看待心理疾病，減少對心理疾病患者的歧視。

2.1.2 營造良好的社會(huì)心理環(huán)境心理疾病病恥感是一種社會(huì)建構(gòu)[15]，心理疾病人群的病恥感在很大層面上受制于外界環(huán)境影響，其康復(fù)需要良好的社會(huì)心理環(huán)境。如果社會(huì)大眾對心理疾病患者的污名程度沒有減弱，而僅僅對心理疾病患者的自我病恥感進(jìn)行干預(yù)，未必能夠取得理想的效果。社會(huì)工作者一方面可積極向政府建言獻(xiàn)策，協(xié)助政府針對疾病的污名效應(yīng)立法，為心理疾病患者營造一個(gè)友善良好的社會(huì)環(huán)境。另一方面，社會(huì)工作者可以針對心理疾病患者進(jìn)行一對一幫扶，陪伴并鼓勵(lì)服務(wù)對象盡快走出心理疾病病恥感的陰霾。同時(shí)，社會(huì)工作者還可對服務(wù)對象家屬的疾病觀念進(jìn)行澄清，避免服務(wù)對象家屬因?qū)π睦砑膊〉腻e(cuò)誤認(rèn)知而對服務(wù)對象產(chǎn)生偏見[16]，繼而加劇服務(wù)對象的病恥感，從家庭層面為心理疾病患者營造良好的康復(fù)環(huán)境。

2.2 社會(huì)工作的微觀介入

2.2.1 心理疾病病恥感患者的個(gè)案介入個(gè)案社會(huì)工作注重個(gè)別化，以科學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技巧為感受困難的個(gè)人或家庭提供物質(zhì)和心理方面的支持與服務(wù)。個(gè)案工作方法通過與心理疾病患者進(jìn)行一對一、面對面的交流，協(xié)助其充分挖掘自身擁有的資源和潛能，引導(dǎo)其發(fā)展自我、完善自我，從而達(dá)到自我與社會(huì)和環(huán)境的良好適應(yīng)。

心理疾病患者常因自身的心理缺陷而不能正確地對自己進(jìn)行定位，從而影響了其對自我的認(rèn)知，而產(chǎn)生了心理疾病的病恥感。為了幫助心理疾病患者修正病恥感的錯(cuò)誤認(rèn)知，社會(huì)工作者可以運(yùn)用個(gè)案社會(huì)工作中的心理與社會(huì)治療模式，對心理疾病患者進(jìn)行積極干預(yù)。心理與社會(huì)治療模式融合了心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科的有關(guān)知識(shí)，把服務(wù)對象的病恥感視為由生理、心理和社會(huì)各方面因素共同作用的結(jié)果，從各個(gè)方面分析服務(wù)對象病恥感的成因，并相應(yīng)運(yùn)用直接治療與間接治療的方法，對服務(wù)對象病恥感這一錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行修正，幫助服務(wù)對象最終克服心理疾病病恥感。此外，社會(huì)工作者還可運(yùn)用行為修正模式對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行干預(yù)。行為修正模式以行為心理學(xué)為理論來源，社會(huì)工作者可以通過其所囊括的放松練習(xí)、系統(tǒng)脫敏、滿灌療法等治療技術(shù)，對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行治療。結(jié)合諸多心理健康學(xué)者針對心理疾病患者介入的個(gè)案實(shí)例，社會(huì)工作者可從以下幾個(gè)方面對心理疾病患者進(jìn)行介入。

2.2.1.1 認(rèn)知方面的介入社會(huì)工作者在針對抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行個(gè)案服務(wù)時(shí)，可通過舉例、自我披露等方式引導(dǎo)患者進(jìn)行自我表達(dá)，引導(dǎo)服務(wù)對象將生活中困惑、煩惱的事情表達(dá)出來[17]。根據(jù)心理疾病患者所表達(dá)的內(nèi)容，社會(huì)工作者可以運(yùn)用專業(yè)的理論知識(shí)，與抱有病恥感的心理疾病患者共同挖掘其產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知的原因，發(fā)現(xiàn)問題的根本，繼而運(yùn)用專業(yè)、科學(xué)的工作方法，引導(dǎo)心理疾病患者從主觀上對病恥感的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行自我修正。

2.2.1.2 情感方面的介入在社會(huì)工作個(gè)案服務(wù)過程中，對抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行情感方面的介入尤為重要。諸多心理學(xué)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，心理疾病患者普遍存在情感缺失等問題[18]，社會(huì)工作者可以在服務(wù)過程中與服務(wù)對象建立平等友好的關(guān)系，給予其適當(dāng)?shù)那楦嘘P(guān)懷，并呼吁服務(wù)對象的家庭和整個(gè)社會(huì)給予心理疾病患者更多的支持與關(guān)懷，促進(jìn)心理疾病患者病恥感的消融。其次，社會(huì)工作者還可為諸多抱有病恥感的心理疾病患者建立互助網(wǎng)絡(luò)，使其通過彼此鼓勵(lì)、相互支持，達(dá)到病恥感消除的目的。在個(gè)案工作的情感介入中，還有一個(gè)環(huán)節(jié)必不可少，即情感宣泄環(huán)節(jié)，社會(huì)工作者可以引導(dǎo)抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行適度的情感宣泄，使其通過宣泄來減輕自身的心理負(fù)擔(dān)，最終摒棄心理疾病病恥感的錯(cuò)誤認(rèn)知。

2.2.1.3 行為方面的介入社會(huì)工作者在行為方面的介入過程中，可以與抱有病恥感的心理疾病患者一起尋找導(dǎo)致當(dāng)下局面的原因，協(xié)助服務(wù)對象對自身錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行修正。其次，社會(huì)工作者還可通過開展社區(qū)文化活動(dòng)、座談交流、集體出游等方式，增強(qiáng)服務(wù)對象與社會(huì)大眾的交流互動(dòng)，促進(jìn)其更好地融入社會(huì)。個(gè)案社會(huì)工作的優(yōu)勢在于強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的獨(dú)特性與服務(wù)技巧的專業(yè)性，具有一套完善的專業(yè)工作方法和程序(接案-調(diào)查-診斷-計(jì)劃-治療-結(jié)案)。社會(huì)工作者可通過靈活運(yùn)用心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行多維干預(yù)，最終達(dá)到修復(fù)服務(wù)對象對病恥感這一錯(cuò)誤認(rèn)知的目的。

2.2.2 心理疾病病恥感患者的小組介入小組社會(huì)工作，又稱團(tuán)體社會(huì)工作，即服務(wù)對象在小組內(nèi)通過小組互動(dòng)與方案活動(dòng)達(dá)到個(gè)人的成長與社會(huì)目標(biāo)的完成。開展病恥感介入小組的理論基礎(chǔ)有社會(huì)學(xué)習(xí)理論和鏡中自我理論。社會(huì)學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)人們通過觀察和模仿他人的行為獲得改變，形成新的行為方式，這對于產(chǎn)生病恥感的心理疾病患者是完全適用的。鏡中自我理論認(rèn)為，在與他人的互動(dòng)過程中，人們通過感知他人對社會(huì)工作者的反映和評價(jià)，從而建立起人們的自我意識(shí)、自我形象和自我評價(jià)。小組活動(dòng)中，組員能夠通過組內(nèi)的交流得以相互澄清，建立更正確的自我意識(shí)、自我形象和自我評價(jià)，從而擺脫對心理疾病的病恥感。除此之外，針對抱有病恥感的心理疾病患者，社會(huì)工作者可通過微信、QQ等社交媒體為服務(wù)對象建立便捷、穩(wěn)定的交流平臺(tái)，鼓勵(lì)其積極參與交流并彼此提供支持，為服務(wù)對象們建立起牢固有力的支持體系，從而減少其心理疾病的病恥感。社會(huì)工作對抱有病恥感的心理疾病患者群體圍繞以下兩點(diǎn)進(jìn)行小組介入。

2.2.2.1 接納和自我認(rèn)同針對抱有病恥感的服務(wù)對象，社會(huì)工作者最首要的工作就是無理由、全方位的接納服務(wù)對象，讓服務(wù)對象感受到他們并不是社會(huì)上特異的一類人。在服務(wù)過程中，社會(huì)工作者可以通過讓組員之間進(jìn)行充分交流，達(dá)到自我澄清的目的，以此促成服務(wù)對象對自身心理疾病的正視，使其能夠由最初的自卑、自棄逐步轉(zhuǎn)化為嘗試自我接納，自我認(rèn)同[10]。

2.2.2.2 建立和提升自信心多數(shù)心理疾病患者之所以產(chǎn)生病恥感是因?yàn)樽陨硖厥舛械阶员?，這種自卑嚴(yán)重影響了他們的生活[19]。小組工作服務(wù)可以為諸多抱有病恥感的心理疾病患者提供團(tuán)體輔導(dǎo)，讓他們在放松的環(huán)境中進(jìn)行自我表露，繼而通過行為修正模式的治療方法對服務(wù)對象的心理偏差行為進(jìn)行矯正，逐步增強(qiáng)服務(wù)對象的自信心和勇氣，從而擺脫病恥感的錯(cuò)誤認(rèn)知。相對于個(gè)案社會(huì)工作，小組社會(huì)工作是在群體背景下進(jìn)行的能夠通過組員的相互支持、相互影響來改變現(xiàn)有成員的思想，使成員掌握如何適應(yīng)環(huán)境、如何正確審視自我等一系列技巧，充分挖掘自身潛力，促進(jìn)自我成長。社會(huì)工作者可以運(yùn)用小組活動(dòng)的多種服務(wù)模式與工作理論來對產(chǎn)生了病恥感的心理疾病患者進(jìn)行服務(wù)，在能顧及其尊嚴(yán)的同時(shí)修正其錯(cuò)誤認(rèn)知，提升自信心。

病恥感是一個(gè)涉及醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等眾多學(xué)科的復(fù)雜問題，時(shí)下針對心理疾病患者病恥感的相關(guān)研究尚處于描述性和解釋性的研究階段，專業(yè)社會(huì)工作在病恥感修正上的應(yīng)用將是一項(xiàng)突破。擁有個(gè)案、小組、社區(qū)三大工作手法是社會(huì)工作最大的優(yōu)勢，三種工作方法全面、系統(tǒng)、專業(yè)的介入能夠讓心理疾病患者病恥感問題更好地得到解決。對于心理疾病患者病恥感的社工介入，社會(huì)工作者應(yīng)該積極采用“認(rèn)識(shí)一嘗試一調(diào)整提高一推廣”循序漸進(jìn)的作用路徑，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多門學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，達(dá)到最終修正心理疾病患者病恥感的目的。