馬 寧 陳金燕

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，而建立一個(gè)良好的體外血液循環(huán)通路是保證血液透析能順利進(jìn)行的先決條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者最常用的血管通路，又稱為患者的生命線。所以如何用科學(xué)的方法來(lái)延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺的使用壽命對(duì)患者來(lái)說(shuō)極其重要。積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，可減少維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命，改善患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料

對(duì)我院透析室收治的82例患者中，共76例均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺透析，其中男42例，女34例。針對(duì)76例患者使用完善的內(nèi)瘺護(hù)理方法即造瘺術(shù)前和造瘺術(shù)后的護(hù)理、穿刺過(guò)程中的觀察與護(hù)理、透析結(jié)束后操作的注意事項(xiàng)及常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理。其中74例患者未出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 造瘺術(shù)前的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：多數(shù)患者術(shù)前存在恐懼心理，護(hù)士首先應(yīng)向患者講解手術(shù)的目的、方法、建立內(nèi)瘺的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。從而消除患者的緊張情緒。減輕恐懼心理，以積極的心態(tài)來(lái)面對(duì)，坦然接受手術(shù)。

2.2 做好凝血時(shí)間及各種檢查項(xiàng)目：術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好超聲心動(dòng)的檢查，血型的檢測(cè)。對(duì)糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生。血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)合理調(diào)整降壓藥用量。

2.3 手術(shù)部位根據(jù)血管條件的不同多宜選擇非慣用側(cè)手臂，一般為左腕部，采用自體動(dòng)靜脈直接吻合。囑患者保持皮膚清潔、干燥。近期禁止在術(shù)側(cè)靜脈端穿刺治療，保護(hù)術(shù)側(cè)靜脈，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

3 造瘺術(shù)后的護(hù)理

3.1 術(shù)后局部的護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察內(nèi)瘺是否通暢，如內(nèi)瘺處能夠觸及到震顫及雜音表明血管通暢。觀察手術(shù)部位有無(wú)腫脹、疼痛、出血情況。手指有無(wú)麻木、疼痛、缺血等。囑患者將術(shù)側(cè)肢體抬高約30°，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕水腫。避免靜脈側(cè)及吻合口受壓。另外告知患者衣袖要松大。注意對(duì)內(nèi)瘺側(cè)手臂的保護(hù)。

3.2 術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉：術(shù)后2~3 d傷口無(wú)滲血可進(jìn)行早期的功能鍛煉，護(hù)士可幫助患者進(jìn)行如握拳、空抓或用手握橡皮球。手握像皮球開(kāi)始每次2~5 min，以后每次10~15 min。逐漸加強(qiáng)內(nèi)瘺內(nèi)血液的循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟。

4 穿刺過(guò)程中的觀察和護(hù)理

內(nèi)瘺的成熟取決于患者血管的自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及患者術(shù)后配合情況。新瘺的首次穿刺時(shí)間為手術(shù)后的4~8周，但因個(gè)體差異，所以手術(shù)恢復(fù)情況不能一概而論。

4.1 穿刺針的選擇：穿刺會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，應(yīng)科學(xué)的選擇穿刺針的型號(hào)，盡可能的給患者減輕痛苦。新內(nèi)瘺前3次穿刺時(shí)，可選17號(hào)的內(nèi)瘺穿刺針。3次后酌情選用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針。

4.2 穿刺時(shí)進(jìn)針的角度：穿刺前仔細(xì)觀察血管的走向、深淺及厚度。特別是針對(duì)糖尿病患者血管比較厚易滑動(dòng)，進(jìn)針的深淺力度不易掌控。操作者應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則消毒皮膚后，左手拇指壓住內(nèi)瘺的血管，并向后繃緊皮膚使其固定，右手持針進(jìn)行穿刺。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺失敗，不宜在同一部位反復(fù)穿刺。

4.3 穿刺的速度：控制穿刺針的進(jìn)針?biāo)俣饶康脑谟跍p輕患者的疼痛。研究表明，穿刺速度降低，患者疼痛感增加[1]。因此，在保證穿刺質(zhì)量的前提下，盡量加快進(jìn)針的速度。

4.4 穿刺點(diǎn)的選擇：切忌使用定點(diǎn)穿刺，要不斷更換穿刺部位，新穿刺點(diǎn)距上次穿刺點(diǎn)之間至少1 cm以上。避免動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)選擇在同一個(gè)血管上，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)均不能在吻合口附近，否則易產(chǎn)生血腫引起內(nèi)瘺閉塞。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3 cm以上，研究表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針兩針之間距離應(yīng)控制在11 cm以上，可避免發(fā)生再循環(huán)改善穿刺效果[2]。

4.5 穿刺方法：最初幾次進(jìn)行穿刺內(nèi)瘺時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行。穿刺前仔細(xì)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估，用聽(tīng)診器檢查瘺管是否通暢，是否有震顫或雜音。觸摸血管走向，感觸血管壁的薄厚、彈性及深淺。在嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作的前提下進(jìn)行穿刺。

5 穿刺針的拔除及護(hù)理

5.1 拔針?lè)椒ǎ和肝鼋Y(jié)束后，止血環(huán)節(jié)是確保動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不受損壞的重要環(huán)節(jié)。首次應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來(lái)完成，將事先準(zhǔn)備好的棉卷放在穿刺部位，針頭順著血管平行方向?qū)⑵浒纬?，用力不可過(guò)大以免劃傷患者皮膚。在針頭未完全脫離血管時(shí)不可用力，在針頭拔出血管后立即按壓。需注意的是應(yīng)根據(jù)血管走向?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行按壓，防止皮下血腫的形成。按壓的力度為穿刺點(diǎn)不出血且能夠感到內(nèi)瘺血管的震顫為宜。囑患者抬高手臂減少靜脈回流阻力，加快止血。

5.2 按壓時(shí)間：合理的壓迫時(shí)間是延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的關(guān)鍵之一。棉卷壓迫時(shí)間一般為20~30 min，但因患者的個(gè)體差異及凝血時(shí)間的不同選擇按壓時(shí)間也存在差異。按壓原則是止血后在最短時(shí)間內(nèi)解除壓迫，以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起內(nèi)瘺閉塞。穿刺針拔出后24 h禁止擦洗穿刺點(diǎn)，以防穿刺點(diǎn)感染。

6 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的護(hù)理

6.1 穿刺點(diǎn)滲血：當(dāng)患者接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行維持性血液透析后，靜脈組織會(huì)逐漸朝著動(dòng)脈化方向發(fā)展，靜脈中的壓力也會(huì)隨之升高，出血也會(huì)隨之出現(xiàn)。護(hù)士在穿刺時(shí)應(yīng)不斷更換穿刺點(diǎn)，從而減少滲血的發(fā)生。另外根據(jù)患者的貧血程度及凝血狀態(tài)通知醫(yī)師調(diào)整肝素等抗凝劑的用量。

6.2 血栓的形成：內(nèi)瘺血栓的形成與使用和維護(hù)不當(dāng)有著密不可分的關(guān)系。多發(fā)生在血管的狹窄處?；颊咛幱诟吣隣顟B(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均是形成血栓的誘因。在穿刺過(guò)程中護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察穿刺處有無(wú)血栓的發(fā)生。如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對(duì)血紅蛋白指數(shù)進(jìn)行定期測(cè)定，若其指數(shù)升高需報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行合理的調(diào)整藥物用量。指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)食低脂飲食，少食動(dòng)物內(nèi)臟及油膩食品，避免血液黏稠度上升導(dǎo)致血栓。并囑患者衣袖要寬松，不佩戴過(guò)緊的飾物，睡覺(jué)時(shí)不要將瘺側(cè)手臂墊于枕后?？刂企w質(zhì)量，透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在干體質(zhì)量的3%~5%，避免因超濾過(guò)多發(fā)生血壓下降。

6.3 穿刺點(diǎn)感染：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持內(nèi)瘺側(cè)肢體干燥。透析前用肥皂水清洗造瘺側(cè)肢體。透析后24 h內(nèi)針眼禁止接觸水。穿刺點(diǎn)的創(chuàng)口貼囑患者24 h后方可去除。如創(chuàng)口貼放生松動(dòng)或潮濕，應(yīng)立即更換。②禁止抓癢：局部肢體出現(xiàn)瘙癢時(shí)，切忌不可用手抓癢，以防發(fā)生皮膚破潰，引起感染。特別是糖尿病腎病的患者因其免疫功能低下更應(yīng)注意。一旦內(nèi)瘺發(fā)生感染時(shí)，即刻停止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路。護(hù)士應(yīng)囑咐患者自覺(jué)穿刺部位有紅、腫、熱、痛癥狀時(shí)，立即與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，以便及時(shí)對(duì)癥處理。

7 健康宣教

護(hù)士應(yīng)該教會(huì)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常情況。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)有效的提高內(nèi)瘺的使用壽命。方法：可分別在每日起床后、吃飯前、睡覺(jué)前檢查內(nèi)瘺震顫、搏動(dòng)雜音情況。養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。如發(fā)生頭暈、嘔吐等低血壓癥狀后應(yīng)隨即監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺疼痛及震顫消失時(shí)及時(shí)就診。禁止在造瘺側(cè)肢體上行測(cè)血壓、靜脈輸液等操作，保持局部清潔干燥，衣袖要寬松。冬季建議家屬在毛衣或絨衣袖子造瘺口下方加上拉鏈這樣便于透析時(shí)穿刺且同時(shí)起到保暖作用。

8 結(jié) 論

健康暢通的血管通路是維持性血液透析患者得以有效透析，長(zhǎng)期存活的基本條件。特別對(duì)終末期糖尿病腎病的患者，其內(nèi)瘺手術(shù)成功率較低。術(shù)前的精心護(hù)理及術(shù)后的觀察護(hù)理尤為重要。良好的護(hù)理能延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用不當(dāng)，可發(fā)生感染、血栓等相關(guān)并發(fā)癥。直接威脅患者生命。因此，從事血液凈化工作的醫(yī)務(wù)人員必須有高度的事業(yè)心、責(zé)任感和敬業(yè)精神。且不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，更好的為患者服務(wù)。