聶廷洪 高麗榮 常博杰

近年來(lái)，種植義齒因具有穩(wěn)固、異物感低、不傷鄰牙、咀嚼效能高等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而備受人們的青睞，然而，種植體周?chē)椎陌l(fā)生率高達(dá)10%[1]，并且能導(dǎo)致種植體失敗。目前，種植體周?chē)椎牟∫蛏形赐耆鞔_，但有關(guān)其危險(xiǎn)因素及防治方法的基礎(chǔ)及臨床研究卻日益增多。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)牙種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素及防治方法研究進(jìn)展作一綜述。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 牙種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素

1.1 微生物口腔內(nèi)沒(méi)有天然牙頜的病例，牙種植體周?chē)募?xì)菌主要來(lái)自鄰近軟組織菌群，如果患者患有牙頜病，則易導(dǎo)致種植體周?chē)奂?xì)菌。Persson等[2]發(fā)現(xiàn)，以革蘭陽(yáng)性菌為主的菌斑可迅速定植于新植入的種植體周?chē)?，種植體植入＞0.5年其周?chē)?xì)菌構(gòu)成無(wú)明顯變化。陳一等[3]研究顯示，健康種植體牙齦溝液中的細(xì)菌構(gòu)成，與健康自然牙齦周?chē)募?xì)菌構(gòu)成無(wú)差異，主要包括普雷沃菌、月牙形單胞菌、鏈球菌和梭桿菌等。研究發(fā)現(xiàn)[4]，種植體周?chē)着c牙周炎的優(yōu)勢(shì)菌相似，但種植體周?chē)椎闹虏【N類相對(duì)更多，且具有特異性，如微小微單胞菌。牙種植體周?chē)锥ㄖ勃?dú)特的菌斑微生物群落，能直接侵入牙周刺激淋巴-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起組織炎癥反應(yīng)，從而間接損害宿主牙周組織。

1.2 白介素白介素(Interleukin, IL)在細(xì)胞間相互作用、免疫調(diào)節(jié)、炎癥和造血等多方面發(fā)揮其重要作用。劉璐等[5]用ELISA法檢測(cè)并比較輕度、重度種植體周?chē)着c健康對(duì)照組種植體周?chē)l溝液(Peri-implant gingival crevicular fluid, PICF)中IL-1β水平，結(jié)果顯示，健康對(duì)照組PICF中未檢出IL-1β，而輕度、重度種植體周?chē)捉M均在PICF中檢出IL-1β，且檢出率與炎癥程度呈正相關(guān)，證明種植體周?chē)着cIL-1β具有一定的相關(guān)性。此外，有研究[6-7]指出，IL-6、IL-17、IL-22、IL-23水平在種植體周?chē)谆颊咧写嬖谶^(guò)度表達(dá)，可能是種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素。

1.3 吸煙研究顯示[8]，吸煙者較不吸煙者有更多的附著喪失和骨質(zhì)流失，牙周袋更深，而且吸煙有利于厭氧菌在牙種植體上定植，從而引起炎癥反應(yīng)。然而，目前有關(guān)吸煙與牙種植體周?chē)字g關(guān)系的研究卻非常有限。姜涵等[9]發(fā)現(xiàn)，在種植體周?chē)谆颊咧?，吸煙組與非吸煙組及對(duì)照組(種植體對(duì)側(cè)健康天然牙)之間，改良牙齦指數(shù)(mGI)、改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)、探診深度(PD)均存在差異。IL-17A為種植體周?chē)椎难仔砸蜃訕?biāo)志物，而吸煙導(dǎo)致IL-17A表達(dá)增強(qiáng)，提示吸煙是種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素之一。

1.4 牙周炎許多研究已經(jīng)證實(shí)，牙周炎病史及其嚴(yán)重程度能夠影響種植體周?chē)椎陌l(fā)生。王林虎等[10]進(jìn)行的研究表明，牙周炎組與牙周健康組種植體存留率和骨吸收情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，牙周炎能夠影響種植體周?chē)椎陌l(fā)生發(fā)展，增加遠(yuǎn)期種植失敗風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 咬合負(fù)載種植體咬合過(guò)度負(fù)載可能引起種植體-骨界面微骨折，進(jìn)而引發(fā)垂直吸收和纖維結(jié)締組織生長(zhǎng)。影響種植體咬合負(fù)載的因素較多，如種植體位置、數(shù)量、設(shè)計(jì)及相應(yīng)的咬合關(guān)系等[11]。植入物的放置方向，在理論上需與修復(fù)體的軸向完全吻合，才能保證生理學(xué)需求，種植體應(yīng)受力均勻且具有較好的穩(wěn)定性。

1.6 患者合并疾病Aguilar等[12]對(duì)有種植體的2型糖尿病患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，種植體周?chē)俏樟亢吞皆\出血與患者的血清糖化血紅蛋白(HbA1c)水平呈正相關(guān)。Renvert等[13]發(fā)現(xiàn)，種植體周?chē)谆颊咧?7.3%有心血管病史，而種植體黏膜炎患者中僅有3.0%有心血管病史，提示心血管疾病可能是種植體周?chē)诐撛诘囊环N危險(xiǎn)因素。

2 牙種植體周?chē)椎念A(yù)防

牙種植體周?chē)拙哂胁豢赡嫘?，而且徹底消除炎癥的難度較大，因此，種植體周?chē)木S護(hù)和炎癥的預(yù)防，對(duì)防止種植體周?chē)椎陌l(fā)生具有重要意義。Meta分析[14]顯示，種植體周?chē)S護(hù)有利于提高種植體的存留率，以及維持種植體周?chē)M織的健康，具體措施包括：術(shù)前指導(dǎo)患者正確刷牙、提高患者口腔衛(wèi)生意識(shí)、控制危險(xiǎn)因素、預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)中精準(zhǔn)操作減少對(duì)牙周組織非必要性損傷；術(shù)后用康復(fù)新液含漱、定期復(fù)診、及時(shí)進(jìn)行咬合關(guān)系調(diào)整，發(fā)現(xiàn)并糾治術(shù)后早期感染、采用正確的方法清潔種植體表面等。

3 牙種植體周?chē)椎闹委?/h2>

3.1 潔治包括手動(dòng)和超聲潔治。研究表明[15]，樹(shù)脂或鈦、超聲潔治均能緩解牙種植體周?chē)装Y狀，改善出血指數(shù)。但由于種植體和上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特殊性，單純采取潔治維護(hù)口腔衛(wèi)生，對(duì)牙種植體周?chē)椎母纳谱饔糜邢?，尚需結(jié)合其他治療。

3.2 噴砂傳統(tǒng)的機(jī)械治療無(wú)法深入達(dá)到種植體的螺紋細(xì)微結(jié)構(gòu)，并且會(huì)增加種植體表面的粗糙度，因此，采取低磨耗性拋光材料進(jìn)行齦下噴砂，不僅能去除齦下菌斑，而且還能增加種植體表面的光潔度。研究證實(shí)[16]，種植體潔治聯(lián)合噴砂治療，可以進(jìn)一步減少種植體表面殘留菌斑和色素。

3.3 藥物治療目前，有關(guān)種植體周?chē)椎乃幬镏委煼椒ㄝ^多，如沖洗、含漱和局部用藥等。含漱和沖洗較口服給藥具有更高的安全性，但缺點(diǎn)是藥物有效停留時(shí)間較短、效果有限。局部用藥殺菌效果較好，而且能夠降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，常規(guī)局部用藥包括氯己定、米諾環(huán)素、甲硝唑等。Martinez等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在種植體表面涂布含鈉鈣玻璃涂層，能減少骨吸收量，抑制種植體周?chē)椎陌l(fā)生，延緩種植體周?chē)椎陌l(fā)展。

3.4 激光目前，對(duì)于種植體周?chē)椎募す庵委?，?yīng)用較多的是Er: YAG、Nd: YAG、CO2激光等。激光可以到達(dá)普通器械達(dá)不到的部位，如種植體表面的螺紋細(xì)微結(jié)構(gòu)，光敏劑經(jīng)激光照射形成游離氧或自由基，借此殺滅細(xì)菌，去除菌斑、牙石及根面病變牙骨質(zhì)[18]，但其對(duì)種植體周?chē)椎寞熜欠駜?yōu)于傳統(tǒng)療法尚存在爭(zhēng)議。

3.5 手術(shù)嚴(yán)重的種植體周?chē)捉?jīng)非手術(shù)療法效果不佳者，一般采取手術(shù)治療。目前常用手術(shù)方法包括翻瓣術(shù)、骨切除術(shù)、骨移植手術(shù)、骨組織引導(dǎo)再生術(shù)(GBR)等。高文鼎等[19]通過(guò)GBR聯(lián)合高壓氧(HBO)治療7顆種植體周?chē)?，結(jié)果顯示，7顆種植體周?chē)窃偕叨群蛯挾染玫接行Ц纳?，且術(shù)后1年隨訪其效果仍較好。

4 小結(jié)與展望

隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人接受了種植修復(fù)，但種植體周?chē)椎陌l(fā)病率也隨之升高，種植體周?chē)啄軌蛞鸱N植體周?chē)豢赡娴墓俏?。牙種植體周?chē)椎陌l(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，如微生物、白介素、吸煙、牙周炎等。一旦發(fā)生種植體周?chē)?，徹底治愈的難度較大，因此應(yīng)以預(yù)防為主，但種植體周?chē)木S護(hù)和炎癥的預(yù)防，要求患者具有較高的衛(wèi)生意識(shí)和依從性。

牙種植體周?chē)讘?yīng)進(jìn)行早期綜合治療，以尚未發(fā)生種植體周?chē)吘壒俏涨斑M(jìn)行治療的效果為佳[20]。目前，有關(guān)種植體周?chē)椎闹委煼椒ㄝ^多，但每種方法都具有一定的局限性，沒(méi)有相對(duì)完美的治療方案。新技術(shù)的引進(jìn)，如在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合噴砂、激光等治療，有望彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足，達(dá)到更加理想的臨床效果。因此，種植體周?chē)讘?yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以及時(shí)阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展，從而獲得良好預(yù)后。