陳 瑤，葉 暉，劉 宇，陳福勤，于 靖，張學智△

(1. 北京大學第一醫(yī)院，北京 10034； 2. 北京大學國際醫(yī)院，北京 102206)

幽門螺桿菌(HP)感染與慢性胃炎、上消化道潰瘍、胃癌、黏膜相關淋巴組織(MALT)、淋巴瘤等疾病密切相關，世界衛(wèi)生組織將其列為I類致癌物質[1]。中醫(yī)藥在HP感染相關疾病的防治中具有獨特的優(yōu)勢。通過長期臨床實踐和實驗研究[2-3]，筆者認為脾胃濕熱是HP感染相關疾病的核心病機，清熱化濕是其感染相關疾病的基本治則。因此，筆者提出從脾胃濕熱論治HP感染的理論，現(xiàn)闡述如下。

1 HP具有“濕熱邪氣”的致病特點

1.1 HP多從口入，與環(huán)境因素密切相關

《濕熱條辨》中指出： “濕熱之邪，從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九?！比~天士在《溫熱論》中指出，濕熱邪氣與地域、季節(jié)、氣候和居住環(huán)境有關，內邪與飲食有關。所謂由口而入主要是指濕熱之邪污染蔬菜、食物，隨飲食經口而侵入體內。臨床觀察也表明，濕熱之邪大多由口而入，如濕溫、痢疾、泄瀉、霍亂等[4]。HP是一種革蘭陰性菌，定植在胃黏膜表面，口-口和糞-口是HP的主要傳播途徑[5]。流行病學研究顯示，HP感染與環(huán)境因素相關，飲用池塘、溝渠、河水及接觸土壤作業(yè)者HP感染率較高[6-7]，農村居民及家庭人數多者HP感染率也較高[8]?？梢园l(fā)現(xiàn)，HP的侵襲途徑、易感因素符合濕熱邪氣的致病特征。

1.2 多兼毒性且具有傳染性

部分濕熱病具有明顯的傳染性，如濕溫、痢疾、霍亂，這些疾病的病因不是一般的濕熱之邪而是“濕熱疫毒。”此外，有些濕熱病證本身并非疫毒，但是濕遏熱伏、化火成毒[4]。如《濕熱條辨》曰: “濕熱郁多成毒?！盚P感染也是一種傳染病，可導致胃黏膜炎癥，在此基礎上部分患者可發(fā)生消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等嚴重疾病[9]。

1.3 易傷脾胃導致多種病變

《濕熱條辨》指出: “濕熱之邪……陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病?！蔽钢魇芗{、腐熟水谷，開竅于口，濕熱之邪多從口入。脾喜燥惡濕，主運化水濕，脾虛不運則最易生濕，而濕邪過多又最易困脾。濕熱之邪最易損傷脾胃，“內傷脾胃，百病由生”，脾胃功能受損可以引起其他四臟乃至整體氣機失常、水液輸布障礙、氣血生化不足，導致全身多種病變。HP還可能引發(fā)全身免疫反應引起ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)、缺鐵性貧血和蕁麻疹等多種病原不明的變態(tài)反應性疾病[10]，可見HP致病病位與濕熱之邪相似。

1.4 纏綿難愈，容易復發(fā)

濕熱膠著，病程較長，而且纏綿反復[11]。HP感染多發(fā)生于兒童時期，感染后一般難以清除而導致終身感染，其病程長、容易復發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，HP感染根除成功后2年的復發(fā)率約為14.5%，有些地區(qū)甚至高達73%[8]。

2 HP感染是“脾胃濕熱”證病因之一

脾胃濕熱是濕熱蘊結脾胃，致脾失健運、胃失納降而形成的證候。脾胃濕熱的發(fā)生有外因和內因，外因有六淫濕熱之邪、戾氣濕熱之邪，內因多歸于脾胃功能失調[12]。HP具有“濕熱邪氣”的致病特點，感染者多具有胃脘/脘腹或灼熱或脹痛或痞悶、舌質紅、苔黃(厚膩)等臨床表現(xiàn)，符合脾胃濕熱的證候特征[2-3，13]。因此多數醫(yī)家認為，HP感染類似中醫(yī)邪氣致病，屬于“濕熱邪氣”范疇，是脾胃濕熱證的外因之一。

3 脾胃濕熱是HP感染疾病的基本病機

3.1 HP感染相關疾病中脾胃濕熱證常見

李培彩等[14]對2005～2015年有關HP感染相關疾病中醫(yī)證候研究的文獻進行Meta分析，納入文獻69篇(報告病例14398例，涉及14種證候類型)，結果發(fā)現(xiàn)，HP感染相關疾病最常見證候是脾胃濕熱證4087例(28.4%)、肝胃不和證3928例(27.3%)和脾胃虛弱證3248例(22.6%)。陳瑤等針對384例HP感染相關胃病中醫(yī)證型的多中心研究也發(fā)現(xiàn)[3]，HP感染相關胃病以脾胃濕熱證 (39.1%)和肝胃不和證(39.8%)為主，證候要素以熱(76.8%)、濕(58.6%)為主，說明濕熱在HP感染相關疾病中很常見，且普遍存在于各種臨床證型中，HP感染可能促進脾胃濕熱的形成。

3.2 脾胃濕熱證中HP感染率高

劉建平等[15]針對400例慢性胃炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱證中HP感染率最高為85.63%(P<0.05)；楊梅芳等針對消化性潰瘍、慢性胃炎的研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱證中HP感染率最高為89.2%；劉利民、張萬岱等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃病不同中醫(yī)證型HP感染率存在差異，脾胃濕熱證中HP感染率最高為84.2%；王長洪等對1052例慢性胃炎的研究發(fā)現(xiàn)[17]，脾胃濕熱型HP陽性率91.8%，明顯高于脾胃虛弱型的59.8% (P<0.01)。這些研究均提示，脾胃濕熱者容易感染HP，胃內“濕熱環(huán)境”可能有利于HP的入侵致病。

3.3 清熱化濕中藥對HP有抑殺作用

20世紀90年代即有學者對200種中藥進行了初步篩選，發(fā)現(xiàn)其中38種有不同程度的體外抑制HP的作用,其中以黃芩、黃連、大黃、黃柏等具有清熱化濕解毒作用的藥物效果明顯[18]。我們課題組研究也證實，復方清熱化濕制劑(黃連、梔子、茯苓、法半夏、薏苡仁等組成)對HP標準菌株及臨床耐藥株均具有體外抑菌作用，該藥物制劑對標準菌株NCTC11637具有明確的殺菌作用, 其殺菌效能與藥物濃度成正相關[19]。另外，還有許多清熱化濕復方對小鼠HP也具有一定抑殺作用，如大黃黃連瀉心湯、清熱化濕益氣活血方等[20-21]。

3.4 標準三聯(lián)+清熱化濕提高HP根除率

臨床研究表明，中藥湯劑聯(lián)合三聯(lián)療法能提高脾胃濕熱證患者HP根除率。如李淑紅等[22]對120例HP相關性胃炎患者分為治療組和對照組各60例，2組均用西藥治療(雷貝拉唑、克拉霉素和甲硝唑)，治療組加用疏肝健脾清熱化濕中藥，結果治療組HP轉陰率93.3%，高于對照組73.3%，治療組1年復發(fā)率3.3%低于對照組15%(P<0.05)。由麗娜等[23]將62例脾胃濕熱型HP相關性慢性胃炎患者隨機分為治療組和對照組各31例，2組患者均使用西藥治療(奧美拉唑、克拉霉 素、阿莫西林)，治療組加用半夏瀉心湯加味，結果治療組HP轉陰率74.2%，對照組48.4%(P<0.05)。

3.5 脾胃濕熱證本質研究與HP感染病理機制

研究發(fā)現(xiàn)，HP感染首先引起胃黏膜炎性改變，炎癥可導致胃十二指腸高敏感和運動功能改變[24]，長期感染所誘發(fā)的免疫病理反應會導致胃酸分泌減少、胃泌素分泌增加，并通過共有黏膜免疫反應等機制改變遠端腸道微生態(tài)環(huán)境，導致生物屏障破壞和細菌易位[25]?？梢?，HP感染是引起胃黏膜炎癥、造成胃腸功能失調的重要致病因素。又有研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱證與活動性炎癥密切相關，胃黏膜病理表現(xiàn)以急性充血、糜爛、水腫等急性炎癥為主。因此有學者認為，脾胃濕熱證的臨床表現(xiàn)類似現(xiàn)代醫(yī)學的炎癥性疾病[29]，其證本質基礎與HP感染病理機制具有相似處。HP感染引起的胃黏膜炎癥、胃腸功能失調可能是脾胃濕熱證形成的內在機制之一。

4 從脾胃濕熱論治HP感染的相關疾病

脾胃濕熱是HP感染疾病過程中病理變化的一般規(guī)律，在此基礎上可因機體體質、致病邪氣、病程等不同而有寒熱、虛實、氣血、陰陽的差異，在清熱利濕的基礎上，還需根據患者臨床表現(xiàn)不同佐以瀉火解毒、疏肝和胃、涼血止血、補脾益氣、溫中補虛等方法治療。

4.1 清熱化濕并瀉火解毒

HP感染急性期及初起時可表現(xiàn)為程度不等的糜爛性胃炎，出現(xiàn)不同程度的上腹痛、腹脹，少數有反酸、噯氣、惡心嘔吐癥狀[30]，可伴有小便黃、大便秘結、舌紅苔黃膩、脈數，以實證、熱證多見，熱重于濕。方藥可在黃連溫膽湯的基礎上加用蒲公英、金銀花、連翹、大黃、黃芩、黃柏、白花蛇舌草等清熱解毒之品。

4.2 清熱化濕并疏肝和胃

脾胃為氣機升降之樞紐，脾喜燥惡濕宜升，胃喜潤惡燥宜降，濕熱之邪阻遏氣機最易導致中焦氣機升降失常。另外，很多患者認為HP感染是傳染病，而且可以致癌，終日憂心忡忡，情志不遂。木旺克土或肝郁木不疏土皆可使氣機不暢，出現(xiàn)胃脘部脹滿、疼痛連及兩脅、噯氣頻繁、大便不爽等癥狀，在清熱化濕的基礎上，注意疏肝和胃、調理氣機，氣機調暢也有利于濕熱的祛除。臨證時可以在清熱化濕的基礎上加用四逆散、柴胡疏肝散、一貫煎、逍遙散等。另外，對患者施以適當的心理疏導、健康教育，使患者正確認識HP感染的傳染性及其與胃癌的關系，調節(jié)情志，移情易性，其作用不亞于藥物治療。

4.3 清熱化濕并涼血止血

HP長期定植損傷胃黏膜，可引起胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病。這個時期邪實正不虛，濕遏熱伏，郁久成毒，損傷胃絡，肉腐成癰，耗傷氣血，可出現(xiàn)食后痛、饑餓痛、噯氣泛酸、口干苦、納差、大便較干或秘結、舌質紅絳黃苔或黃膩苔、脈弦滑數等表現(xiàn)，可在清熱化濕的基礎上加用生地黃、白芍、牡丹皮、地榆、白及、仙鶴草等涼血止血之品。此外，病情遷延日久，可有腹中灼痛、口渴欲飲、舌質紅苔少或花剝、脈細數等表現(xiàn)，治療時應兼顧營陰，酌加石斛、麥冬、當歸等滋陰養(yǎng)營藥。

4.4 健脾益氣并清熱燥濕

濕熱之邪易困脾土，日久可致脾虛不能運化水濕、化生氣血，可見精神疲憊、少氣懶言、不思飲食、大便稀溏、脘腹脹滿不適，舌質淡苔白或膩。年老體弱之人感染HP或HP根除治療反復失敗、遷延難愈者常見這種情況，治療以健脾益氣、清熱燥濕為主，可用白術、茯苓、薏苡仁、半夏、厚樸、陳皮、黃芪等健脾益氣，運脾以化濕。另外，脾虛不能化生氣血容易出現(xiàn)頭暈目眩、心慌心悸、面色萎黃等癥狀，可適當加用酸棗仁、龍眼肉、石菖蒲、蓮子肉等補血養(yǎng)心之品，但用藥不可過于滋膩，待氣血恢復、正能抗邪，應仍以清熱化濕抗HP感染為主。

4.5 溫中補虛并清熱化濕

本病日久可見中虛臟寒、脾腎陽虛等癥狀，癥見腹部隱痛，完谷不化，畏寒喜暖，四肢發(fā)涼，舌質淡白，苔薄白或膩，脈沉細或濡軟。此時寒熱錯雜、虛實夾雜，可用半夏瀉心湯和烏梅丸加減。

5 結語

我國HP感染率為40%～90%，平均為59%[31]，HP感染已成為影響公共衛(wèi)生健康的嚴重問題。但是由于細菌對抗生素耐藥性增加，HP感染根除率下降，且根除治療的藥物不良反應突出。中醫(yī)藥安全、有效、低毒，在HP感染治療中具有一定優(yōu)勢。我們根據前期的基礎及臨床研究提出了從脾胃濕熱論治HP感染的理論。一是HP具有濕熱邪氣的治病特點；二是HP感染是脾胃濕熱證的病因之一，可以作為脾胃濕熱證的辨證依據；三是脾胃濕熱是HP感染的基本病機；四是在清熱化濕的基礎上，根據患者疾病、病程、臨床表現(xiàn)的不同，佐以瀉火解毒、疏肝和胃、涼血止血、補脾益氣、溫中補虛等治療。