楊遠(yuǎn)濱，周德安

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)科，北京 100102； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

1 周德安治神學(xué)術(shù)思想

“治神”的概念出自《素問·寶命全形論》:“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·本神》亦云:“凡刺之本，先必本于神?！薄鹅`樞·官能》曰：“用針之要，勿忘其神”。

所謂“治神”有多層含義，一是治醫(yī)者之神；二是治患者之神；三是調(diào)動患者元神的調(diào)控作用。即醫(yī)者要做到“魂魄不散，專意一神，精氣不分，毋聞人聲，以收其精，必一其神”。在注重醫(yī)生自身修養(yǎng)的前提下，了解和掌握病人的心理和精神狀態(tài)，重點(diǎn)治療病人心理、精神層面的“神”和調(diào)動患者的“元神”，發(fā)揮患者元神主宰的整體調(diào)控作用。周德安治神學(xué)術(shù)思想在臨床中可用于多種病證，具有普適性，尤其適用于以精神、情志、記憶、思維為主要病變的疾病。

周德安“治神”的內(nèi)容包括調(diào)治醫(yī)者之“神”和調(diào)治患者之“神?！被诖?，通過對經(jīng)典理論的思考，加上針灸臨床實(shí)踐，形成了一套“治神”學(xué)術(shù)思想的針刺方劑，如針灸“四神方”“五臟俞加膈俞”和“督脈十三針”。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中周德安治神學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)

中醫(yī)學(xué)中“神”的定位是指人的精神、意識、心理活動，符合現(xiàn)代科學(xué)大腦認(rèn)知、意識、思維等功能，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相類似。

2.1 治神在心理疾病治療中的運(yùn)用

案1：睡眠障礙。王某，男，67歲，失眠5年余。每晚服用2～3片舒樂安定后方可入睡2～3 h。周德安針刺穴位取“五臟俞加膈俞”及大椎、長強(qiáng)、安眠穴，針刺1次后患者即能入睡5 h，且舒樂安定減少為1片。方義：針刺五臟俞可以調(diào)節(jié)臟腑氣血，調(diào)節(jié)情志；膈俞為八會穴中的“血會”，刺之既可以養(yǎng)血安神又可清熱安神。大椎、長強(qiáng)為督脈要穴，分別是“諸陽之會”和絡(luò)穴，具有填髓益智、鎮(zhèn)靜安神的作用；安眠穴是治療失眠的經(jīng)驗(yàn)穴。以上穴位配伍使用，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、補(bǔ)元益智的功效。

早在《素問·上古天真論》就指出“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！睆埦霸勒J(rèn)為“若七情內(nèi)傷，血?dú)夂膿p，神以精虧而無依無寐者”。古代典籍已指明“神”與睡眠之間存在緊密關(guān)聯(lián)。明代醫(yī)學(xué)大家張介賓的《景岳全書·卷十八·不寐》篇即明確提出“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“天地之動靜，神明為之綱紀(jì)，故能生長收藏，終而復(fù)始?！鄙竦幕顒硬荒芘c陰陽消長保持一致則會引起失眠，即“神安則寐，神動則寤。”神主學(xué)說闡明睡眠是人體的生命活動形式，突出了睡眠的中醫(yī)整體觀念。

認(rèn)知行為心理療法是臨床治療失眠最普遍的方法之一[1]。有可靠的臨床證據(jù)表明，認(rèn)知行為心理療法治療急性期(4～6周)療效與鎮(zhèn)靜催眠藥相當(dāng)，而長期治療更為有效[2]，間接證實(shí)了心理健康對睡眠的影響。相反，睡眠質(zhì)量下降也可以引起憤怒、敵意、軀體攻擊等心理異常表現(xiàn)[3]。動物研究也證實(shí)，沖突性心理應(yīng)激對大鼠睡眠時相和睡眠節(jié)律造成顯著影響，其作用機(jī)制與降低中樞部分腦區(qū)五羥色胺(5-HT)的濃度和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、促進(jìn)神經(jīng)突觸間隙的回吸收以及減少突觸后膜受體有關(guān)[4]。

此外，5-HT參與情感、記憶、食欲和性功能的調(diào)節(jié)，心理疾病如抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)與5-HT的缺乏密切相關(guān)[5]。Brunswick D J等[6]對絕望大鼠模型腦組織中5-HT含量的測定發(fā)現(xiàn)，絕望抑郁大鼠腦組織中5-HT含量明顯低于正常對照組，提示中樞5-HT的降低可引發(fā)抑郁癥。進(jìn)而研究證實(shí)，抑郁癥肝郁脾虛證的生物學(xué)基礎(chǔ)與中樞5-HT的持續(xù)降低和外周血液、小腸組織中5-HT持續(xù)升高有關(guān)[7]。再一次印證了周德安治神學(xué)術(shù)思想在治療情志等心理疾病上的理論依據(jù)。

2.2 治神在胃腸系統(tǒng)疾病治療中的運(yùn)用

案2：呃逆。陳某，男，65歲，胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，晝夜不停。周德安針灸取穴百會、神庭、攢竹、左側(cè)章門、右側(cè)合谷，針后呃逆停止。方義：針刺百會、神庭以調(diào)養(yǎng)心神，攢竹為治療呃逆的特效穴，合谷調(diào)氣和血，章門則理氣舒肝和胃。

中醫(yī)以藏象理論為核心，強(qiáng)調(diào)整體觀念，對于腦和腸的認(rèn)識遠(yuǎn)超于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純器官層面的認(rèn)識。關(guān)于大腦和胃腸系統(tǒng)之間關(guān)系的研究越來越多，很多中樞系統(tǒng)的疾病，如帕金森、癡呆都發(fā)現(xiàn)與消化系統(tǒng)、人們的飲食有密切的關(guān)系。大量研究已證實(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道存在雙向活動[8]，腸道和大腦之間通過迷走神經(jīng)連接, 90%以上的5-HT在腸道中產(chǎn)生并受腸道微生物影響[9]，調(diào)節(jié)人體的生理、心理和行為[10-11]。

關(guān)于“腦-腸軸”的研究雖然尚未形成定論，但是卻給了研究者新的啟發(fā)。腦-腸軸是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫因子介導(dǎo)的、調(diào)節(jié)大腦皮層和消化系統(tǒng)之間復(fù)雜的反射通路，一方面通過高級神經(jīng)中樞與腸神經(jīng)鏈連結(jié)傳遞機(jī)體的內(nèi)在信息，接受刺激信號從而影響胃腸激素分泌、動力和感覺等；另一方面通過內(nèi)臟作用，反向調(diào)節(jié)中樞的情緒、痛感和行為，即胃腸道不適對心理狀態(tài)有負(fù)面影響[12]。而在模型小鼠實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)激、焦慮、抑郁等不良情緒和精神狀態(tài)都會增加腸道通透性，造成機(jī)體免疫力下降，這兩種因素都會使微生物的種群數(shù)量改變，微生物也會因?yàn)闇p弱的腸道免疫保護(hù)而發(fā)生位移，最終腸道菌群的組成和分布都會受到影響。

中醫(yī)認(rèn)為心與脾(脾胃)為母子關(guān)系，母病可及子，子病可及母；脾胃病多與七情過用、臟腑功能失衡有關(guān)，臨床可見氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)、氣郁血瘀、痰濕郁火、內(nèi)風(fēng)等病理過程，怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)猓示翊碳?、情志不遂、心理障礙是脾胃病重要的致病因素。人的精神、意識和情志活動又是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，精微營養(yǎng)物質(zhì)以經(jīng)絡(luò)為溝通途徑疏布充養(yǎng)腦髓，構(gòu)成神機(jī)發(fā)揮功用的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從而構(gòu)成形神共統(tǒng)的一體觀，充分體現(xiàn)了腦與腸二者關(guān)系的緊密聯(lián)系。

2.3 治神在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病治療中的運(yùn)用

案3：閉經(jīng)。陳某，女，37歲，4年前開始月經(jīng)提前，2周1次，半年前停經(jīng)，至今不孕，眠差，最長連續(xù)5 d無法入睡，納呆，煩躁，潮熱，汗出。被診斷為卵巢功能早衰，曾服湯藥調(diào)理，效果不顯，前來就診。周德安取第1組穴：神庭、百會、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、中脘、天樞、關(guān)元、中極、足三里、三陰交；第2組穴：五臟俞加膈腧、大椎、長強(qiáng)、次髎。第1次針刺治療后即感煩躁之癥大減，之后第1組穴與第2組穴交替使用。2個月后睡眠正常，飲食大增，基礎(chǔ)體溫恢復(fù)正常，促卵泡生成激素恢復(fù)正常水平，月經(jīng)來潮并懷孕。方義：第1組穴以神庭、百會、內(nèi)關(guān)、神門寧心安神，中脘健脾和胃，天樞調(diào)理氣機(jī)，關(guān)元補(bǔ)益先天真陰真陽，中極調(diào)理胞宮局部氣血。膈俞為血會，既可養(yǎng)血又可活血；大椎、長強(qiáng)為督脈要穴，針之可助陽益氣；次髎為女子調(diào)經(jīng)要穴，諸穴配伍達(dá)到寧心安神、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雌激素能夠通過復(fù)雜的生理和心理學(xué)機(jī)制對中樞神經(jīng)系統(tǒng)施加影響[13]。雌激素在杏仁核、海馬和前額葉等這些與情緒認(rèn)知相關(guān)的重要腦區(qū)內(nèi)影響神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和效能，也可以反作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸改變情緒性行為。一般認(rèn)為，在月經(jīng)和生殖周期的不同階段內(nèi)，雌激素水平的降低與婦女抑郁、恐慌、焦慮、易怒情緒有關(guān)，而排卵前期雌激素濃度激增會使婦女產(chǎn)生良好的心境，但也會引起焦慮和緊張不安。如患有焦慮癥的婦女體內(nèi)雌激素水平較低時，焦慮癥狀反而得以減輕[14]。通過觀察嚙齒動物的行為也發(fā)現(xiàn)，雌性大鼠比雄性大鼠表現(xiàn)出更少的恐懼或焦慮行為[15]。此外神經(jīng)肽的產(chǎn)生也與情緒變化有關(guān)。意念可促使某些神經(jīng)肽的分泌，從而影響心理生理變化[16]。

周德安在此病人診療中著重選取改善精神及睡眠的穴位即“調(diào)神”，取得好的療效，患者懷孕。

2.4 治神在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用

案4：面癱。張某，39歲，主訴右側(cè)面癱5年。5年前患者處于產(chǎn)后4個月哺乳期，吹空調(diào)之后右側(cè)面癱，伴有右耳后痛，未服用激素，經(jīng)各種治療包括針灸治療效果不顯。周德安在治療時先用火針點(diǎn)刺患側(cè)攢竹、陽白、太陽、四白、顴髎、迎香、地倉、牽正，每穴點(diǎn)刺三下，健側(cè)取同穴毫針針刺，右病左治此為巨刺法；除局部取穴外，還取神庭、百會、手三里、足三里、合谷、太沖，經(jīng)過2次治療癥狀有所緩解。方義：百會、神庭是安神定志的常用腧穴組合，強(qiáng)調(diào)治病先治神的學(xué)術(shù)思想，神志安定是身心康復(fù)的重要前提條件。另外，百會可以益氣，陽白、太陽、承泣、顴髎、牽正、迎香、地倉、頰車等均為治療面癱的常用局部穴位。合谷屬陽主氣，為大腸經(jīng)之原，具有清熱解表、疏風(fēng)散邪、宣清肺氣、通降腸胃的作用，善治口面疾病。太沖屬陰主血、調(diào)和陰血、平肝潛陽，善治口喎，二穴相輔相成互相制約。外關(guān)為散風(fēng)寒、風(fēng)熱的要穴。手三里、足三里則補(bǔ)益正氣，令氣血上榮于面扶正祛邪，促進(jìn)面癱的恢復(fù)。

中樞神經(jīng)通過周圍神經(jīng)與人體其他各個器官、系統(tǒng)發(fā)生極為廣泛復(fù)雜的聯(lián)系。早在1983年就有研究者采用心率、指溫和血壓等生理指標(biāo)研究顯示，人類的一些基本情緒(快樂、悲傷、憤怒、恐懼和厭惡等)伴隨著特定的外周生理改變[17]。近期采用心率變異性等指標(biāo)的研究也表明，不同的基本情緒存在特異的自主神經(jīng)活動模式[18]，提出了系統(tǒng)化、層次化的情緒生理整合模型。其中，情緒環(huán)路模型和神經(jīng)內(nèi)臟整合模型為典型代表。前者強(qiáng)調(diào)由外周至中樞的自下而上的加工方式，試圖解釋情緒經(jīng)驗(yàn)形成的機(jī)制[19]；后者則采取由中樞至外周的自上而下的加工方式，以說明情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)過程[20]?？梢哉f，中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)相互依存、互為根本，在診療外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病如周圍型面癱、耳鳴耳聾等病時，在基礎(chǔ)治療方之上加用治神思想可謂點(diǎn)睛之筆。

2.5 治神在皮膚疾病治療中的運(yùn)用

案5：濕疹。孫某，女，9歲，自幼出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢，診斷為濕疹。過敏源檢查顯示對谷類、干果類以及灰塵、螨蟲等過敏，周身皮疹、瘙癢加重1年。第1組穴百會、神庭、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、中脘、天樞、氣海、風(fēng)市、血海、三陰交、太沖，第2組穴五臟俞加膈俞及百會、風(fēng)池、風(fēng)市、委中、三陰交。2組穴位交替使用18次后，皮疹已明顯消退，留有少量色素沉著，瘙癢減輕。方義：從第1組穴可以看出，周德安以百會、神庭鎮(zhèn)靜安神，內(nèi)關(guān)清心安神，體現(xiàn)了治病先治神的理論。合谷、太沖為開四關(guān)以理氣安神；合谷與三陰交用以活血化瘀；中脘、天樞、氣海為“腹四針”，調(diào)理三焦、健脾和胃，以絕生濕之源；風(fēng)市、血海為治療皮膚病常用穴，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風(fēng)先治血”的理念。從第2組穴可以看出，五臟俞加膈俞調(diào)理氣血，百會鎮(zhèn)靜安神，風(fēng)池、風(fēng)市以疏風(fēng)，膈俞、委中、三陰交活血化瘀，再次重申“治風(fēng)先治血”理論。

隨著心理問題發(fā)生比例的逐年升高, 皮膚病亦呈增高趨勢[21]。精神心理因素在皮膚病發(fā)病中起特定作用[22]。如心理應(yīng)激會加重多種皮膚疾病，特別是特應(yīng)性皮炎、銀屑病、脂溢性濕疹、慢性蕁麻疹、斑禿和瘙癢等[23]。同樣，皮膚疾病也可引起軀體感覺不適或精神異常。皮膚疾病與精神疾病具有一定共病性，研究者觀察到在心理應(yīng)激階段, 皮膚的平衡狀態(tài)、表皮的完整性以及保護(hù)功能會受到破壞[24]，這可能是通過影響神經(jīng)、免疫系統(tǒng)進(jìn)而影響皮膚健康。具體途徑包括中樞途徑(如下丘腦-垂體-腎上腺軸, hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA)、藍(lán)斑去甲腎上腺素(交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng))和外周途徑(如皮內(nèi)HPA軸和外周感覺神經(jīng)與自主神經(jīng)釋放的介質(zhì))[25]。

動物研究也證實(shí)，慢性束縛應(yīng)激會引起小鼠的皮膚出現(xiàn)異常，包括毛發(fā)周期性異常出現(xiàn)自噬現(xiàn)象，并且脂質(zhì)過氧化水平升高，活化的超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶以及自噬標(biāo)記物微管相關(guān)蛋白減少[26]。研究者將這種心理疾病與皮膚疾病的關(guān)聯(lián)稱作大腦-皮膚連接(腦-皮軸)[27]，臨床診療中患者心理因素對皮膚健康的影響不可忽視。周德安在其治療中將此精神貫穿其中。

3 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和人類心身疾病迅速增長的形勢下，心身疾病越來越受到重視。神經(jīng)系統(tǒng)和全身其他系統(tǒng)及器官間并不是各自獨(dú)立的，而是相互密切關(guān)聯(lián)的復(fù)合系統(tǒng)?，F(xiàn)代研究逐步印證了周德安超前的“治神”學(xué)術(shù)思想?！吧瘛弊鳛橹嗅t(yī)學(xué)中的重要概念，貫穿于中醫(yī)學(xué)各個理論階段，并對臨床診療起到舉足輕重的作用。

周德安善于把“針灸治神”的學(xué)術(shù)思想貫穿于治療臨床病證尤其神志病之中，臨床療效顯著。其思想是先進(jìn)的、超前的，已得到現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的驗(yàn)證，未來研究者將繼續(xù)挖掘、探索，將治神思想發(fā)揚(yáng)光大。