文龍龍 林偉龍 指導 黃培新

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

舌咽神經(jīng)痛是神經(jīng)內(nèi)科門診的常見疾病，臨床表現(xiàn)為扁桃體、舌根、咽疼痛［1-2］，中醫(yī)屬于“喉痹”范疇。黃培新教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，廣東省中醫(yī)院腦病中心主任導師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點學科學術(shù)帶頭人。其從事臨床、教學、科研工作四十余年，對中醫(yī)藥治療舌咽神經(jīng)痛頗具心得。黃培新教授認為喉痹是由于少陽、陽明、厥陰、少陰四經(jīng)火化導致，火證是喉痹的主要病因。筆者有幸?guī)煆狞S培新教授，遂將其治療舌咽神經(jīng)痛經(jīng)驗整理成文，以饗共享。

1 喉痹病機

黃培新教授認為火證是喉痹的主要病因。喉為陽明胃經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)、少陽膽經(jīng)所循，四經(jīng)易從火化，而喉屬清竅，主天氣，不耐寒熱?；鹦吧戏敢鹧屎硖弁?。正如《景岳全書》［3］所言：喉痹所屬諸經(jīng)，凡少陽、陽明、厥陰、少陰皆有此證。一陰肝與心也，一陽膽與三焦，肝膽屬木，心主三焦屬火，四經(jīng)皆從熱化，其脈并絡于喉，熱邪內(nèi)結(jié)，故為喉痹。因此黃教授認為喉痹責在火邪，涉及少陽、陽明、厥陰、少陰四經(jīng)?！秲?nèi)經(jīng)》［4］所言，一陰一陽結(jié)，為之喉痹。所謂陰者即為少陰虧虛，所謂陽者，即為肝膽火旺，喉痹臨床可虛可實，臨證當辨證論治。

2 證型分析

2.1 少陰虧虛 黃教授認為少陰虧虛是舌咽神經(jīng)痛緩解期的重要原因。足少陰腎經(jīng)，起于小指之下，邪走足心……入肺中，循喉嚨，挾舌本［5］。腎為寒臟，內(nèi)含真陰，平衡全身陰陽有賴少陰腎水，“虛火不宜清者，即水虧證也”。少陰虧虛，陰精不足，陰虛不能制火，虛火循經(jīng)上炎，可導致喉嚨疼痛。黃教授認為人稟陰精而生，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，作息失常，易傷少陰真陰，現(xiàn)代人少陰寒水多為不足，水不制火，發(fā)為陰虛喉痹。少陰虧虛者臨床可見咽喉疼痛，口渴咽干，唇紅頰赤，飲水多，午后手足心熱或者皮膚干灼，尺脈浮軟無力［6-7］。

2.2 陽明火旺 黃教授認為陽明火旺是舌咽神經(jīng)痛急性期的重要病因。陽明胃為水谷之海，胃更為燥土，易燥化生火，而“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中……從大迎前下人迎，循喉嚨”。所以陽明胃火亢盛時可引起嚴重的咽喉疼痛。現(xiàn)代人生活水平較高，平素肥甘厚味，辛熱太過易誘發(fā)陽明胃熱。陽明火旺者臨床常表現(xiàn)為咽痛，咯血，血色鮮紅，午后潮熱、骨蒸盜汗，五心煩熱，顴紅，心煩失眠，口干渴，舌紅絳，苔薄黃，脈細數(shù)。

2.3 肝膽火旺 厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處……向上進入鼻咽部。少陽膽經(jīng)起于眼外角……由頸側(cè)……交與足厥陰肝經(jīng)。黃教授認為厥陰肝經(jīng)和少陽膽經(jīng)相互維系，少陽膽、厥陰木內(nèi)寄相火，為木火之臟，所以舌咽神經(jīng)痛多為多熱證，現(xiàn)代人生活工作壓力大，平素情志郁怒，怒則引動相火，相火上炎導致喉痹。肝膽火旺者臨床癥多見煩躁易怒，口苦咽干，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦。

2.4 陰盛格陽 黃教授認為陰盛格陽即真寒假熱證是喉痹的急危重癥，真陰虧損，格陽于上，此為無根之火，無根之火上犯咽喉，正如《內(nèi)經(jīng)》曰“太陽在泉，寒淫所勝，民病嗌痛頷腫”。陰盛格陽者臨床表現(xiàn)為躁動不安，自覺發(fā)熱，脫衣揭被，胸腹卻無發(fā)熱，面浮紅如妝，口渴但不欲飲，咽痛而不紅腫。

3 治法特色

3.1 滋補腎陰 “真陰虧損者，此腎中之虛火證也，非壯水不可”。黃教授繼承并發(fā)展張景岳滋陰學術(shù)思想，臨床常用熟地黃、山茱萸肉、龜甲膠、鱉甲、鹿角膠等大補腎陰，益精填髓。陰虛則生虛熱，黃教授認為知母、黃柏滋陰之余亦可清熱，是滋腎陰、清虛熱之上品。肺為腎母，子病及母，虛火可灼金，如患者出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咯痰、汗出，黃教授常予麥冬、百合、玉竹滋陰清熱生津，益金生水；肝腎精血同源，腎之陰精不足，精不化血，肝之精血常見虧虛，如患者伴有煩躁、失眠多夢、口干口渴等水不涵木癥狀，黃教授常予白芍、枸杞子、桑椹滋水涵木。黃教授認為枸杞位列神農(nóng)本草經(jīng)之上品，性甘平，具有補益肝腎的作用，久服能堅筋骨，輕身不老，因此特別推薦枸杞用于腰酸遺精及頭暈目眩，視力減退，內(nèi)障目昏，消渴等肝腎不足的患者［8］。對于伴有胃脘隱痛、嘈雜、干嘔等胃陰虧虛癥狀，黃教授則常予石斛、沙參益胃生津［9-10］。

3.2 清熱降火 黃教授認為胃為陽土，陽明火旺，熱證較多，易傷精耗氣，病勢急，病情重，治療當以清胃為主，同時臨床上當根據(jù)伴隨癥狀靈活用藥。黃培新教授常用谷精草、黃芩、白花蛇舌草、黃連、水牛角清陽明胃熱。如患者表現(xiàn)有發(fā)熱、口渴、面紅、尿黃、消谷善饑等陽明火旺傷津癥狀，臨床急需用石膏、知母、寒水石等直折陽明之火，佐以蘆根、天花粉、竹葉等清熱生津。如伴有口瘡，大便不通等胃腸積滯癥狀，黃教授臨床常加大黃、芒硝瀉下攻積，清熱瀉火。而臨床伴有午后潮熱、骨蒸盜汗，五心煩熱及顴紅患者，證明火盛陰傷，當滋陰與清熱并重，可重用熟地、麥冬滋陰清熱，牛膝引火下行，黃連、黃柏清胃火；胃火上炎灼金則可出現(xiàn)咯血等血熱傷肺絡等癥狀，可予魚腥草、桑白皮、牡丹皮清肺熱。

3.3 平肝瀉肝 相火為實火，肝熱內(nèi)蘊，肝火內(nèi)擾，臨床癥狀多有不同，黃教授認為治療應注重清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝之分，不可一概而論。如患者伴有口干、手足發(fā)熱、小便黃、大便硬等肝熱癥狀，黃教授常予黃芩、牡丹皮、澤瀉、梔子清肝膽相火，梔子苦寒，具有瀉火涼血解毒的功效，善治邪熱心煩，肝熱在氣分可予黃芩、青蒿合用，肝熱在血分可予牡丹皮合用?；颊甙橛忻婕t目赤、煩渴、口苦等肝火上擾癥狀，黃教授強調(diào)在清肝基礎上加以瀉肝，常用蘆薈、龍膽草。龍膽草和蘆薈性皆苦寒，善瀉肝膽上擾之火，龍膽草更為瀉肝火之重劑。肝熱易引動肝風，如患者出現(xiàn)頭昏目眩、肢體麻木、抽搐等肝風癥狀，黃教授常予石決明、龍骨、赭石等重墜之品鎮(zhèn)肝熄風。

3.4 回陽救逆 黃教授用藥以干姜、肉桂、制附子回陽救逆。干姜、附子皆辛甘大熱之品，具有回陽救逆的作用，佐以肉桂補火助陽。同時可予牛膝引上行邪火下行，配合澤瀉微瀉無根之火，補、引、瀉三者配合，方可救陰盛格陽患者于萬一。如患者正氣虧耗，元陽飛越，患者表現(xiàn)為氣短言微，四肢厥冷、汗出如油，脈浮而散，黃教授認為應及時予大劑量人參、附子益氣回陽固脫。

4 病案舉隅

患某，男性，35歲，2015年10月8日首診。主訴左側(cè)喉嚨疼痛1月余，癥狀：左側(cè)喉嚨疼痛，電擊樣，持續(xù)數(shù)秒，吞咽、說話時加重，伴有口干口苦，舌淡苔黃膩，脈弦。2015年9月3日外院面神經(jīng)/三叉神經(jīng)MR提示左側(cè)舌咽神經(jīng)血管卡壓，既往體健，無過敏史。中醫(yī)診斷：喉痹。處方：牡丹皮10 g，生地黃20 g，生石膏30 g，知母 15 g，炒黃柏 10 g，醋龜甲 20 g，徐長卿 15 g，薏苡仁 30 g，腫節(jié)風 20 g，當歸 10 g，天麻 10 g，全蝎 5 g，細辛3 g，牛膝15 g。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服?；颊叻?劑后，疼痛明顯減輕，NRS分級由中度疼痛轉(zhuǎn)為輕度疼痛，但偶有腹瀉，予原方基礎上去知母、黃柏、龜甲，改龍齒、牡蠣、白芍、白芷增強收斂功效，去牛膝改川芎增強活血，服藥后患者癥狀明顯改善，予維持原方治療，方藥如下：牡丹皮10 g，生地黃20 g，生石膏 30 g，龍齒 30 g，牡蠣 30 g，白芍 20 g，徐長卿 15 g，腫節(jié)風 20 g，當歸 10 g，天麻 10 g，全蝎 5 g，細辛 3 g，白芷 15 g，川芎 15 g。

按語：患者西醫(yī)舌咽神經(jīng)痛診斷明確。舌咽神經(jīng)痛可能是脫髓鞘引起舌咽神經(jīng)的傳入沖動與迷走神經(jīng)之間發(fā)生“短路”的結(jié)果［11-13］，亦有證據(jù)顯示舌咽神經(jīng)痛受到椎動脈或小腦后下動脈的壓迫［14-16］。根據(jù)患者癥狀及檢查結(jié)果，中醫(yī)可納入“喉痹”范疇。治療上當予清熱為主，兼以滋陰?；颊咦髠?cè)喉嚨疼痛明顯，火勢較盛，故以白虎湯為底，予黃柏加強清火力度，且用生地、龜甲滋陰，當歸、全蝎、細辛活血止痛，牛膝引火下行，喉痹以肝熱為主癥，熱則易耗血生風，予天麻、徐長卿清熱熄風，腫節(jié)風苦、辛、平，善于清熱解毒涼血，祛風除濕通絡。諸藥以清熱為主，恐傷胃氣，予薏苡仁保護胃氣。服用7劑之后，疼痛明顯減輕，但患者偶有腹瀉，考慮藥物過于寒涼有損胃陽，予原方基礎上去知母、黃柏、龜甲，改龍齒、牡蠣、白芍、白芷增強收斂功效，去牛膝改川芎增強活性，服藥后患者癥狀明顯改善，予維持原方治療。

5 結(jié) 語

現(xiàn)代醫(yī)學對于舌咽神經(jīng)痛提出了包括藥物治療和手術(shù)在內(nèi)的多種療法，對緩解舌咽神經(jīng)痛取得了一定的療效。舌咽神經(jīng)痛屬于中醫(yī)學喉痹的一種，黃培新教授運用滋陰降火法治療舌咽神經(jīng)痛（喉痹）療效顯著，能有效減輕患者的疼痛，且副作用小，值得臨床加以運用。