鄭文聰 張海峰

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

針灸治療《傷寒論》太陽(yáng)表證歷來(lái)多討論穴位的經(jīng)驗(yàn)，如《傷寒論》中“若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈”，“先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”［1］，或是記載火灸治病，如“陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之”“太陽(yáng)病，以火熏之”。而少有論述刺法在其中的應(yīng)用，而刺法作為針灸的一個(gè)重要組成部分，不應(yīng)忽視其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。筆者試從刺法中毛刺、分刺等角度探討《傷寒論》太陽(yáng)表證不同病位的應(yīng)用。

1 太陽(yáng)病“中風(fēng)證”與“傷寒證”的病邪所在不同

根據(jù)《傷寒論》原文提綱，人體在感受外邪后表現(xiàn)出癥狀、部位的差異。古今有不少醫(yī)家認(rèn)為太陽(yáng)病不同階段其邪氣所在的位置各異。有醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)性開(kāi)瀉，侵襲人體，首先侵襲陽(yáng)位，古人稱為“風(fēng)則傷衛(wèi)”，傷及腠理故見(jiàn)自汗出而惡風(fēng)；寒為陰邪，寒性收引，侵襲人體，首先侵襲肌肉和營(yíng)血，古人稱為“寒則傷榮”，故見(jiàn)無(wú)汗而身疼痛［2-3］。此醫(yī)家認(rèn)為“太陽(yáng)表證”的不同證型，分別由外感“風(fēng)邪”與外感“寒邪”引起，且疾病邪氣所載的位置不同。周曉清根據(jù)傷寒表證的輕重認(rèn)為太陽(yáng)病有淺深的不同［4］。羅熙林更是將“太陽(yáng)病”的桂枝湯證與麻黃湯證分為“表之上證”與“表之下證”［5］。此觀點(diǎn)非現(xiàn)代所獨(dú)有，古代醫(yī)家就有類似認(rèn)識(shí)：“風(fēng)傷衛(wèi)者，病在皮膚之間也，以衛(wèi)行脈外，為陽(yáng)，主外皮膚間衛(wèi)氣之道路，故其病淺。寒傷營(yíng)者，寒氣中于肌肉也，以營(yíng)行脈中，為陰，主內(nèi)肌肉間營(yíng)氣之道路，故其病深”［6］；“榮病發(fā)熱無(wú)汗，不惡風(fēng)而惡寒；衛(wèi)病則發(fā)熱汗出，不惡寒而惡風(fēng)”［7］。說(shuō)明“中風(fēng)證”“傷寒證”不僅外感之邪不同，邪氣所襲人體病位表里的層次也不同，“中風(fēng)證”較“傷寒證”的病位位置更表淺。

從古今對(duì)于太陽(yáng)表證的認(rèn)識(shí)來(lái)看，應(yīng)當(dāng)將這兩種證之病位分為皮毛和肌肉上下兩部分。太陽(yáng)病“中風(fēng)”與“傷寒”所受邪氣不同、病位表里深淺不同，“中風(fēng)”病位在腠理、皮膚，“傷寒”病位在肌肉、血脈。

2 針刺病所是針刺選穴的方法之一

臨床中針灸療效的提高在于達(dá)到 “氣至病所”與“針至病所”［8］。如《靈樞·九針十二原》云“刺之要，氣至而有效，效之信，如風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天”；《官針》云“刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”。就是指“氣至病所”“針至病所”，要達(dá)到這兩者，臨床中必須要合理選穴，針灸選穴方法可概括為以痛為腧、辨證取穴、循經(jīng)取穴、按時(shí)取穴［9］。其中以痛為腧就是以病所為目標(biāo)的一種針刺方法。以痛為腧的提出最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》云“以知為數(shù)，以痛為腧”，是一種取局部病變壓痛點(diǎn)的方法。也就是《備急千金要方》中記載的阿是穴“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快成痛處，即云阿是。灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也”［10］。阿是穴的應(yīng)用也不僅局限于經(jīng)筋病中。如張知甫在其著作中云“孫真人有阿是穴，言人是處有穴……又如蟲傷、馬汗、傷風(fēng)、撲損，灸之立瘥”［11］。

除了上述的病所，古人更加重視在人體表里深淺位置的病所。如“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”［12］，強(qiáng)調(diào)疾病在人體不同層次，直取所在層次。針至病所，是針灸治療的方法之一，且對(duì)于許多明確診斷的疾病，以“針至病所”的治療方法運(yùn)用效果更佳［13］。

3 毛刺、分刺是針對(duì)病邪在不同層次的方法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生必定是由外邪侵入人體，并有特定的傳變規(guī)律［14］。 《素問(wèn)·皮部論》記載“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃”。對(duì)于病邪在傳變過(guò)程中出現(xiàn)的邪氣所在位置不同，古代醫(yī)家也重視祛除不同位置的邪氣，如“所謂三刺，則谷氣出者。先淺刺，絕皮以出陽(yáng)邪，再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉”［15］。 當(dāng)病邪在皮膚時(shí)，采用淺刺的方法來(lái)祛除在表的邪氣；當(dāng)病邪深入時(shí)，則適當(dāng)深刺以祛除更深的邪氣。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，常用毛刺祛除在皮膚之陽(yáng)邪；以分刺引在肌肉之陰邪外出。

“毛刺者，刺浮痹皮膚也”，是用毫針淺刺皮膚中，不透皮，不出血的一種刺法，用以宣散在皮膚之邪氣，現(xiàn)代針灸臨床中的皮膚針就是根據(jù)這一理論衍生而來(lái)［16］。這種刺法是十二皮部理論的運(yùn)用。皮部是十二經(jīng)脈在皮膚的分支，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與臟腑有著緊密的聯(lián)系。通過(guò)針刺皮部，能夠有效地調(diào)理臟腑、經(jīng)絡(luò)以起到治病的作用［17］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮毛是肺之外合，《素問(wèn)·咳論》曰“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。肺部有病變會(huì)在皮膚上表現(xiàn)出來(lái)，皮膚病變可以通過(guò)治療肺來(lái)改善，同時(shí)外感疾病也可通過(guò)皮膚外治療法達(dá)到治療肺部疾病的作用［18］。毛刺作用于皮膚必然通過(guò)皮部才能達(dá)到治療作用，通過(guò)皮部與經(jīng)絡(luò)、臟腑的聯(lián)系調(diào)整機(jī)體平衡。針刺皮部可以治理失宣的肺部，而《傷寒論》太陽(yáng)病階段與肺部的生理病理聯(lián)系密切，在生理病理方面相互包涵，治法具有相同之處［19］。毛刺法的運(yùn)用暗合《靈樞·終始》“淺刺之，使精氣無(wú)得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”的理論，避免了針刺過(guò)深，使邪深入的弊端。太陽(yáng)病“中風(fēng)證”階段，外感風(fēng)邪尚停留在人體皮毛，此時(shí)用毛刺法以宣泄皮毛部的邪氣、梳理經(jīng)絡(luò)之氣，不僅能夠有效治療疾病，同時(shí)能夠防止邪氣的深入發(fā)展［20］，這就是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》說(shuō)的“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚”。毛刺法能夠宣散皮毛部位的邪氣使衛(wèi)氣和，從而病自愈。

“分刺者，刺分肉之間也”，是直接刺入肌肉之中的一種針?lè)?，目的是激發(fā)人體經(jīng)氣、祛除邪氣。臨床中“分刺法”雖然常用于肌肉萎痹、痛證、陳傷等經(jīng)筋病［21］，少有用于外感疾病。 但根據(jù)《素問(wèn)·刺要論》中“病有沉浮，刺有深淺，各致其理，勿過(guò)其道，淺深不得，反為大害”的原則，用針刺祛除邪氣，需刺入邪氣所在之地，故其應(yīng)用的范圍不應(yīng)當(dāng)只局限于經(jīng)筋病。刺法在傷寒證的運(yùn)用，雖歷代少有提及其名，但在具體臨床應(yīng)用時(shí)卻又常常涉及，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云“諸急者多寒……是故刺急者，深內(nèi)而久留之”。急脈為寒邪引起，宜深刺久留針以祛除寒邪。在太陽(yáng)病“傷寒證”階段，寒邪位于人體肌肉部，此時(shí)若能祛除邪氣，將能防止外邪進(jìn)一步深入，以利于疾病的恢復(fù)?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰“病在肌膚，肌膚盡痛，傷于寒濕，刺大分小分，多發(fā)針而深之”。由寒濕所引起的肌膚盡痛，病邪在肌膚，需要深刺入分肉之間以治療。傷寒證所表現(xiàn)的“身疼，腰疼，骨節(jié)疼痛”等癥狀亦為病邪深入在肌肉，理應(yīng)如《靈樞》中所說(shuō)“夫病變化，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之”，用分刺法刺之大分小分之中祛邪治病?？梢?jiàn)并非只有經(jīng)筋病才可用分刺法，當(dāng)邪氣在肌肉部就當(dāng)用分刺刺入分肉間以激發(fā)經(jīng)氣、祛除邪氣。

4 毛刺、分刺與中風(fēng)證、傷寒證對(duì)應(yīng)

針灸有梳理經(jīng)氣、引邪外出的作用，毛刺、分刺能夠引人體皮膚與肌肉邪氣外出。《傷寒論》太陽(yáng)病篇“中風(fēng)證”“傷寒證”在人體的疾病深淺亦為皮膚與肌肉。根據(jù)古人“針至病所”的理論，病位所在就是治療所在。針對(duì)“中風(fēng)證”這種風(fēng)邪在表的疾病，采用毛刺祛除在表之邪氣最為合適；針對(duì)“傷寒證”這種寒邪在肌肉的疾病，采用比毛刺更深的分刺祛除在肌肉部之邪氣更為合適。如此治療就不違背“疾淺針深；疾深針淺”的針灸禁忌，如運(yùn)用不恰當(dāng)?shù)拇谭▌t會(huì)出現(xiàn)《素問(wèn)·刺要論》說(shuō)的“淺深不得，反為大賊”。楊駿在治以太陽(yáng)中風(fēng)表虛患者的自汗時(shí)，起初以深刺無(wú)效，后思之其病位表淺，故在原穴位上以淺刺而愈［22］?？芍谥委煛爸酗L(fēng)證”“傷寒證”是除了常規(guī)的辨經(jīng)、辨證取穴，也要重視其病所的層次，結(jié)合分刺、毛刺的運(yùn)用以提高臨床療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

針灸臨癥中不僅要辨證取穴，同時(shí)亦應(yīng)辨別病邪所在，疾病的不同階段、不同層次應(yīng)當(dāng)用不同的刺法對(duì)應(yīng)，以提高療效。因此推論病位的深淺與刺法的深淺層次相關(guān)，在臨床也不應(yīng)局限于表證的應(yīng)用，而要更重視疾病在表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等不同，針刺時(shí)應(yīng)有深淺的不同。