謝 丹 王坤根

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

降氣法是指具有降逆理氣作用的一種治法［1］，用以調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)臟腑功能，適用于氣之當(dāng)降而不降、降之而不及甚或不降反升的病證。生鐵落飲、瀉心湯即是降氣法應(yīng)用的方劑?！妒?jì)總錄》把降氣法分別列入各門(mén)病證中?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》更是提出“今當(dāng)增入升降二劑，升降者，治法之大機(jī)也”［2］。 《臨證指南醫(yī)案》系清代名醫(yī)葉天士門(mén)人華岫云據(jù)葉氏臨證醫(yī)案整理編撰而成［3］。是書(shū)用藥注重四氣五味，在降氣法的同時(shí)，兼顧氣味配伍，特色鮮明、類而不同［4］。本文將該書(shū)降氣法的應(yīng)用特色總結(jié)匯報(bào)如下，以饗同仁。

1 苦辛泄降法

《臨證指南醫(yī)案》論治中焦病變時(shí)特別強(qiáng)調(diào)厥陰肝經(jīng)所起的作用，“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”，適用于因肝氣不舒，郁而化火、化熱侵犯脾胃，引起的痞證、噎膈、反胃、噫噯、嘔吐等癥。《景岳全書(shū)·痞滿》曰“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。肝氣不暢原因可因情志不遂、脾胃樞機(jī)不利。肝為剛臟，性喜條達(dá)，主疏泄，條暢全身氣機(jī)，維持氣血、水液正常運(yùn)行，正所謂“血隨氣行，周流不?！薄皻庑兴嘈小保徽{(diào)節(jié)精神情志，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達(dá)，則精神愉悅，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達(dá)，血?dú)夂推?。肝之疏泄功能協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，胃氣以降，受納腐熟水谷以輸送于脾，脾氣以升，運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁。此外，膽汁的有節(jié)分泌排泄又能促進(jìn)消化。故而保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利。肝氣不暢，疏泄失司，氣血失其鼓舞，阻滯氣機(jī)，升降有紊，水谷精微不達(dá)，是以噯氣痞脘、嘔惡納減等癥自現(xiàn)。肝失疏泄亦致氣滯血瘀，正如《丹溪心法》所言，“氣有余便是火”，表現(xiàn)為口苦、眩暈、脅肋脹痛等癥?！堆C論·臟腑病機(jī)論》載“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。治療上遵“凡醒胃必先制肝”之訓(xùn)，“辛以開(kāi)之，苦以降之”“苦能泄降”，以苦辛配伍調(diào)暢全身氣機(jī)，結(jié)合“胃主通降”之論，將辛開(kāi)苦降法闡發(fā)為苦辛泄降法。藥物多選用生姜、川連、郁金、半夏、梔子、枳實(shí)、川楝子、降香等性辛味苦之品，其中多數(shù)又有理氣解郁之功，既能對(duì)癥治之，又能理氣疏肝，可謂一石二鳥(niǎo)。書(shū)中病案一則如下?！皬垼ㄎ迤撸┟}小弦，納谷脘中哽噎。自述因乎悒郁強(qiáng)飲，則知木火犯土，胃氣不得下行所致。議苦辛泄降法：黃連，郁金，香淡豆豉，竹茹，半夏，丹皮，山梔，生姜”?；颊呙}本弦又兼悒郁，肝木郁而化火，偏又納谷強(qiáng)飲，正合“肝氣一動(dòng)……又或上犯胃土，氣逆作嘔”，故哽噎作，當(dāng)有兩脅脹痛不適。以“肝病易犯于胃，然則肝用宜泄，胃腑宜通”故，治以苦辛泄降。方中半夏、生姜、牡丹皮味辛而下氣，《本草新編》謂“半夏……沉而降”，《藥性論》謂其“止嘔吐……下氣”，生姜“下一切結(jié)氣實(shí)”，飲食物向下傳導(dǎo)為“通”；山梔、黃連、郁金味苦性寒以泄肝熱，肝胃有通有泄，氣則無(wú)以上犯。此類病案，《臨證指南醫(yī)案》多從肝論治，肝脾胃同調(diào)［5］，臨床上亦有以此為指導(dǎo)從肝著手，以開(kāi)郁化痰、降氣和胃法治療氣郁痰阻型胃食管反流的報(bào)道［6］。同時(shí)，藥物治療時(shí)也要注意情志疏導(dǎo)，治病求本［7］。

2 酸苦清降法

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，所謂“體”，是指肝之本體，以血為體，所謂“用”，是指肝的功能、特性，以氣為用，血屬陰，故肝體為陰，肝主疏泄，主升、主動(dòng)，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，故肝用為陽(yáng)。有鑒于此，臨床上對(duì)肝病“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故常用滋養(yǎng)陰液益肝以抑制肝氣肝陽(yáng)之升動(dòng)過(guò)度。胃居中焦，為六腑之一，主受納、腐熟水谷，以降為順，以通為用，生理上主通降，降濁為本，性喜于滋潤(rùn)而惡于燥烈，胃之受納腐熟，不僅賴于胃陽(yáng)的蒸化，更需胃液的濡潤(rùn)，胃中津液充足，方能消化水谷，維持其通降下行之性。二者之性均喜滋潤(rùn)惡剛強(qiáng)，且兩者常相互影響，相兼為病。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行受阻而瘀，水津不布，成濕化痰而滯，時(shí)長(zhǎng)日久，郁而化熱，蒸騰陰液，損傷肝胃之陰，證見(jiàn)氣滯血瘀兼肝胃陰虛，或素體豐腴，兼嗜厚味，脾胃不運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，久而化火，暗耗陰分，表現(xiàn)為濕熱兼陰虛之證，或纏綿病榻，正氣本虛，復(fù)又外感，正虛邪盛，席卷臟腑，速而化火，焦灼陰液，可為標(biāo)實(shí)本虛、虛實(shí)夾雜之證。此時(shí)可見(jiàn)呃逆時(shí)作、嘔吐酸苦，或未化食物，吐后則舒，“水虧而目不明”，故可有頭痛眼花，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，亦當(dāng)有眩暈失眠。因此，在治療時(shí)當(dāng)遵循“未病先防，既病防變”之訓(xùn)，在苦寒清肝之余不忘顧護(hù)肝胃陰液。治以酸苦降氣法?！端貑?wèn)·至真要大論》云“木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛……土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘”“厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”。王師常言對(duì)肝犯胃之治法，當(dāng)以泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以酸苦為主，以辛佐之。因酸能泄土中木乘，苦能降胃逆之氣，辛則佐以通陽(yáng)氣，常選用烏梅、黃芩、生白芍、川連、干姜、川椒、川楝子等。書(shū)中案例舉隅“某，肝風(fēng)犯胃，嘔逆眩暈?？嘟邓嵝购完?yáng)，佐微辛以通胃：川連，黃芩，烏梅，白芍，半夏，姜汁”。肝主疏泄，主藏血，生理情況下，肝之體陰有賴陰精以涵，方能充盈，故肝之自身陰常不足而其用陽(yáng)易亢，是以有“肝常有余”之說(shuō)。肝屬木，木克土，土虛木乘，肝陽(yáng)常有余，陽(yáng)盛則陰病，故?？梢鸶挝戈幰和潯０钢谢颊邍I逆眩暈，乃肝氣有余犯胃而致，從案中“苦降酸泄和陽(yáng)，佐微辛以通胃”治法可推斷，此案中除肝風(fēng)犯胃之外，當(dāng)有肝胃陰液虧損。故治療時(shí)應(yīng)肝胃同治。經(jīng)言“高者抑之，下者舉之，有余者損之，不足者與之”，是故方中以川連、黃芩苦寒之品損有余之肝氣，清降肝熱，又加入烏梅、白芍味酸入肝之品，以滋肝陰，制其亢陽(yáng)，加姜汁以通陽(yáng)和胃，半夏味苦性辛溫，尤擅降逆和胃，為止嘔要藥，與姜汁合用，則嘔逆可制。方中烏梅、白芍味酸入肝，《本草經(jīng)解》謂烏梅“味酸，主下氣……入足厥陰肝經(jīng)，氣味俱降”，《本草拾遺》亦言“止吐逆”，兩者合用降氣和胃止嘔，取《傷寒論》烏梅丸之意。須注意，若本癥繼續(xù)發(fā)展可見(jiàn)痿證，治療上可酌補(bǔ)陽(yáng)明［8］。

3 甘寒潤(rùn)降法

通讀《臨證指南醫(yī)案》醫(yī)案，葉氏強(qiáng)調(diào)重視脾胃、倡養(yǎng)胃陰，提出脾胃當(dāng)分析而論，認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，二者治療上，有濡養(yǎng)脾陰溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰溫通胃陽(yáng)之分［9］。胃氣通降，則水谷精微能通降下行，飲食納運(yùn)機(jī)制正常，對(duì)脘痞嘔惡、脹悶不饑等見(jiàn)證常溯源究根，病因病機(jī)條分縷析。若素體脾胃虛弱，胃陰已然不足，或因食飲不節(jié)、多食燥熱辛辣之品，耗傷胃液，又兼脾胃虛弱，水谷不化，食滯胃脘，郁而化火，火灼陰液，或因積勞內(nèi)傷日久、陰液暗耗，或稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，兩熱相湊，或熱病后期，損傷肺胃津液，或因前藥多用辛散溫燥之品而不注意固護(hù)胃陰，或于春秋之季，風(fēng)、燥盛行，陽(yáng)邪傷陰太過(guò)，甚或肝陰胃汁枯槁，及煩勞陽(yáng)亢，如此種種，用藥忌剛用柔，當(dāng)以甘寒潤(rùn)降法投之。華岫云在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》按曰“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”。于此，病情反復(fù)者，葉氏認(rèn)為多有在之前治療中使用過(guò)辛溫理氣、甘溫補(bǔ)益之品，其香燥之性亦可損傷陰液。故其多用沙參、麥冬、枇杷葉等甘寒降逆之品，且喜用汁鮮藥［10］以濡潤(rùn)胃陰，保津存液甘寒潤(rùn)降，以順其性。葉案一則如下?！巴?，數(shù)年病傷不復(fù)，不饑不納，九竅不和，都屬胃病。陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥。若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘涼濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)。麥冬一錢，火麻仁一錢半，炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二錢，臨服入青甘蔗漿一杯”。六腑者，傳化物而不藏，以通為用也，“胃氣上逆固病，即不上逆但不通降，亦病矣”，患者病傷數(shù)年，久病傷及胃陰，故有不饑不納，累及各臟，九竅不和。前醫(yī)處四君、異功，以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，且以上各藥多為補(bǔ)益之品，香燥之性亦可傷陰，可謂雪上加霜。葉氏投之以甘涼濡潤(rùn)之品，“甘涼益胃陰以制龍相，胃陰自立”，使胃氣下行，恢復(fù)通降，當(dāng)如桴鼓。方中麥冬甘寒、甘草甘平，二者合用清養(yǎng)胃陰，配白芍?jǐn)筷幧颍收釢{為汁鮮藥物，以其滋養(yǎng)胃陰，取其潤(rùn)澤降氣之義。臨床上葉氏亦效東垣潤(rùn)下法的應(yīng)用，以通幽法［11］治胃陽(yáng)燥結(jié)，增加胃中津液濡潤(rùn)。

4 輕苦微辛法

肺居上焦，主氣，司呼吸，吐故納新，調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，主宣降，以清肅下降為順。肺為清虛之體，且居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，與天氣直接相通：六淫外邪侵犯人體，或他臟之寒熱病變，亦常波及于肺，易于受邪，故葉氏云“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣”。而溫?zé)嶂盀殛?yáng)邪，其性升騰向上，具有燔灼、炎上特性，蒸騰于內(nèi)，最易迫津外泄，傷津耗氣，常侵及肺臟。葉氏在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保瑴責(zé)嶂?，侵襲人體，不論是從口鼻而入，還是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病，其又為嬌臟，不耐寒熱，故可見(jiàn)形寒身熱、頭脹咳嗽、聲出不揚(yáng)、懊憹胸痞、身痛發(fā)疹、脈寸口獨(dú)大或左實(shí)大。吳鞠通《溫?zé)釛l辨》提出“治上焦如羽（非輕不舉）”［12］，要求以輕清升浮之品為主，以非輕浮之品不能達(dá)到病所，不宜過(guò)用苦寒沉降之品，藥物劑量也應(yīng)輕巧，煎煮時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。不謀而合，葉氏根據(jù)溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)，提出了輕苦微辛法。溫?zé)岵　皽匦吧鲜?，首先犯肺”，清肅必傷，當(dāng)與“微辛微涼”、開(kāi)宣上焦，治則以“輕則治上”為主，用藥則“不必過(guò)投沉降清散”，強(qiáng)調(diào)“取微辛微苦之屬”“微苦微辛之屬能開(kāi)上痹”“肺病，辛以散邪，佐微苦以降氣為治”?！杜R證指南醫(yī)案》中常以梔子豉湯為底，藥用豆豉、山梔、橘紅、枳殼、竹葉、杏仁等。一案如下?！澳?，風(fēng)溫從上而入，風(fēng)屬陽(yáng)，溫化熱，上焦近肺，肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周行氣阻，致身痛，脘悶不饑。宜微苦以清降，微辛以宣通。醫(yī)謂六經(jīng)，輒投羌、防，泄陽(yáng)氣，劫胃汁，溫邪忌汗，何遽忘之？杏仁，香豉，郁金，山梔，瓜蔞皮，蜜炒橘紅”。風(fēng)為天之陽(yáng)氣，溫為化熱之邪，兩陽(yáng)熏灼，先傷上焦，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，故有胸脘痞悶，身痛不饑。方中山梔味苦，能導(dǎo)心火以下行，其藥體輕，又能寓宣于清，也就是說(shuō)梔子既能清內(nèi)熱，還能解火郁。豆豉解表宣熱，降利胃氣。相比而言，方中梔子、郁金、杏仁主降，豆豉主宣，梔子、郁金降中有宣，豆豉宣中有降，得其陰陽(yáng)寒熱升降的作用，才能散郁開(kāi)結(jié)。此外，梔子色紅，豆豉色黑，取象比類，梔子導(dǎo)火以下行，豆豉引陰氣以上升［13］。瓜蔞取皮、蜜炒橘紅為絡(luò)、梔子體輕，均為輕靈之品，合其“治上焦如羽（非輕不舉）”的用藥原則，當(dāng)合華岫云之評(píng)“一切藥品總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開(kāi)之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也”。葉氏精研溫病，于風(fēng)溫化燥之證，亦不忘固護(hù)陰液［14］，“辛以散邪，佐微苦以降氣為治”其義甚廣［15］，凡能引起肺系實(shí)證的臟器病變，或肺系實(shí)證引起其他臟腑功能改變者，皆可用此法。

5 結(jié) 語(yǔ)

《臨證指南醫(yī)案》在降氣法的運(yùn)用上十分靈活，繼承古法辛開(kāi)苦降，又發(fā)揮發(fā)展為苦辛泄降法、酸苦清降法、甘寒潤(rùn)降、輕苦微辛法，使降氣法從“方”跨越到“法”的范疇，豐富了降氣法的內(nèi)涵。此外，在性味配伍的同時(shí)，又善用各藥用部分，心、葉、皮、漿、汁的應(yīng)用各有偏善，為后學(xué)提供了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。然而，臨床中病證常繁復(fù)多變、雜糅交錯(cuò)、相兼為患，臨證應(yīng)用時(shí)常需做到知常達(dá)變，融會(huì)貫通。此外，本法為瀉法，中病可止，于虛體之人亦要注意扶正［16］。