張愛華 楊春艷 景海卿 李建梅 蘇 婷 鄭 玉* 陸家龍

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

肺脹是咳嗽、哮病、喘病等多種慢性肺系病遷延發(fā)作，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，肺脾腎三臟虛損的一種病證[1]?；疾《酁槔夏耆恕＜毙约又囟嘁蛲飧姓T發(fā)。臨床以咳、痰、喘、滿(胸滿、腹?jié)M)、悸、腫為主要表現(xiàn)。證見胸部膨滿，憋悶，喘息，咳嗽痰多，可有膿性痰，痰液多粘稠難咯?；顒?dòng)后氣短或呼吸困難，煩躁，心悸。日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、喘脫等危重證候?？砂殡S全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。在西醫(yī)學(xué)中，肺脹多與慢性阻塞性肺病、肺心病相關(guān)[2]。

陸家龍主任醫(yī)師是云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，第五批、第六批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?肺病專業(yè))肺病科的學(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)五十余年，在診治呼吸系統(tǒng)疾病方面學(xué)驗(yàn)俱豐。對(duì)于肺脹擅長(zhǎng)運(yùn)用“存津液”的相關(guān)理論進(jìn)行治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將陸家龍主任醫(yī)師運(yùn)用“存津液”理論治療肺脹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺脹與“存津液”

《靈樞》經(jīng)云：“三焦出氣以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”?！敖蛞骸笔且环N濡養(yǎng)周身的精微物質(zhì)?！秲?nèi)經(jīng)》中，岐伯認(rèn)為健康的一個(gè)主要因素就是“津液布揚(yáng)”。關(guān)于津液布揚(yáng)，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。該條文詳細(xì)闡述了津液的正常輸布依賴于脾散津，肺通調(diào)水道。肺為水之上源，通過宣發(fā)肅降，向外把津液敷布于皮毛，濡養(yǎng)四肢百骸；向內(nèi)使其濡養(yǎng)臟腑；向下使其歸于腎或膀胱。肺通調(diào)水道，是津液輸布的原動(dòng)力[3]?！毒霸廊珪つ[脹》曰：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！笨梢?，若肺的功能失調(diào)，必然導(dǎo)致水液停滯，津液不歸正化而變生疾病。而“肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥”，若津液不足，則肺無以濡養(yǎng)，無可通調(diào)，則其主治節(jié)的功能也將難于實(shí)施。故肺與津液密切相關(guān)，相互為用。

肺脹為虛實(shí)夾雜的疾病，多以肺脾腎三臟的虛損為本，伏痰瘀血膠結(jié)為標(biāo)[4]。癥狀繁多，在急性期，多因外感誘發(fā)，常見發(fā)熱、汗出、大便不暢等。葉氏云[5]: “熱病必消灼真陰”,“ 熱邪不燥胃津, 必耗腎液”，同樣符合肺脹并發(fā)熱病時(shí)多見津液耗損的病機(jī)特點(diǎn)。此時(shí)發(fā)表太過，常見熱勢(shì)不退，口唇青紫，煩渴欲飲，喉中痰鳴，咳聲重濁，且往往痰液粘滯如膠，難于咯出，舌質(zhì)偏紅少津，舌苔剝脫，而中根膩苔不退，舌底脈絡(luò)迂曲。針對(duì)這些表現(xiàn)，陸家龍主任認(rèn)為痰瘀膠結(jié)與津液虧虛并見是肺脹的常見病機(jī)。痰濁來源于津液的異?；?，痰飲形成，又阻礙了津液的生成、輸布、排泄，加重陰虧而燥生。正如《醫(yī)碥》在解釋痰飲的“素盛今瘦”時(shí)言：“由津液盡化痰飲，不復(fù)外充形體也”。此時(shí)治療中若不注意顧護(hù)津液，一味投以燥濕化痰，必使津液干涸，濁痰阻滯，變生危侯。同時(shí)，陰津匱乏，血脈中津液不足，血行滯澀不暢,所謂“無水舟停”,瘀血內(nèi)生。由上可見，肺脹之痰瘀內(nèi)停與津液虧虛，布散失常密切相關(guān)。

肺脹中由于肺脾腎三臟的虛損，常導(dǎo)致水液運(yùn)化失司，化生飲邪，飲邪下祛，泛溢下肢皮膚而見水腫[6]。此時(shí)治療中多會(huì)中西并用，投以利尿之法。故臨床中常見利尿太過，導(dǎo)致津液耗傷，舌質(zhì)光紅無苔的病例。此時(shí)，當(dāng)急救存陰，“留得一分津液, 便有一分生機(jī)”是也。

綜上，肺脹的病機(jī)中?？梢娊蛞旱牟蛔闩c輸布失常，而治療中又常易損傷津液。輕者病氣深入，重者可導(dǎo)致陰厥陽脫。故肺脹的治療，必須注重“存津液”，使津液不虛，歸于正化。

2 運(yùn)用“存津液”理論治療“肺脹”的層次

存津液并不是單純的滋陰。“存津液”包括3個(gè)層次。

“肺脹”急性期早期，患者多有表證及痰熱的癥候[7]，此時(shí)應(yīng)細(xì)審是否存在陰津的不足，如患者口渴、咽干、口苦、唇燥，或小溲短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)乏津，脈浮細(xì)。則不宜以麻桂發(fā)表傷津，或一味以燥濕化痰藥復(fù)損津液。而應(yīng)辛涼解表以保津。對(duì)于有熱象的患者，因該病都有痰瘀的宿根及本虛的基礎(chǔ)，用藥不能太過苦寒攻伐，以免寒性凝滯，反致病邪膠結(jié)難去，津液氣化受挫，不歸正道，轉(zhuǎn)而變生痰飲。治療可配以辛寒，兼予涼潤(rùn)生津之品，所謂同氣相求，以此誘導(dǎo)津液重歸正化。此期存津液的要點(diǎn)在于辛涼甘寒以保津。

在治療中期，患者氣喘咳嗽，干咳痰粘，多伴見納呆腹脹大便或是稀溏，或是干結(jié)不暢，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。此時(shí)“存津液”的要點(diǎn)在于顧護(hù)脾胃的功能，滋養(yǎng)肺胃，使津液的化源不竭，布散正常。胃主收納，胃喜潤(rùn)惡燥，故藥味當(dāng)投以甘潤(rùn)益胃生津；脾主升清，脾喜燥惡濕，故甘潤(rùn)中當(dāng)輔以氣化之藥，以助津液布散，而不能讓其留滯不散，異化為濕濁，阻礙脾氣散津的功能。這個(gè)觀點(diǎn)與“治痰先治氣”有異曲同工之妙。此期祛邪與存津液并重。

在治療后期，患者多氣喘聲低，氣短乏力，口渴咽燥，舌紅而干，脈虛數(shù)。此時(shí)“存津液”重在調(diào)補(bǔ)，扶脾氣、固腎精，養(yǎng)腎增液、或陰陽兼顧，育陰潛陽，觀其脈證，靈活處之，既可陰中求陽，也可陽中求陰。此期以存津液扶正氣為主，可兼顧補(bǔ)益肺氣、腎精。

3 驗(yàn)案舉隅

患者羅某，男，因“反復(fù)咳痰喘10年，加重1周”于2018年11月7日就診。證見：身熱，咳嗽，咯痰粘稠，咳喘無力，不易咯出，氣喘，動(dòng)則加重，語音低，呼吸急促，神煩口渴，大便干結(jié)，口唇肢端青紫。舌暗紅，苔稍膩泛黃，少津，脈浮細(xì)稍數(shù)。證屬燥熱傷肺,氣陰兩虛，兼有痰熱。治則：辛涼解表，涼潤(rùn)生津，化痰止咳。給予自擬肺心(1)號(hào)方：桑葉15 g,薄荷 10 g,粉葛 15 g,杏仁 10 g,生石膏(先煎)20 g,浙貝母 12 g,化紅 5 g,茯苓 15 g,京半夏 10 g,炙枇杷葉 10 g,炒黃芩 6 g,蘆根 20 g,冬瓜仁20 g,火麻仁 15 g,甘草 5 g。日1劑，共3劑。該方以桑葉、薄荷辛涼解表，清宣燥熱，透邪外出；杏仁宣利肺氣，潤(rùn)燥止咳；石膏辛寒，清熱瀉火兼有發(fā)散郁熱，除煩止渴；粉葛、炙枇杷葉涼潤(rùn)少津；黃芩、蘆根、冬瓜仁清肺化痰；此處之表證以“微辛則降，辛涼則平”[8]的法則治療。而痰熱，苦寒之藥僅黃芩一味 6 g，其他多用甘寒涼潤(rùn)，藥選輕靈，所謂“治上焦如羽,非輕不舉”之意。

2018年11月14日二診，發(fā)熱退，咳嗽減輕，咯痰粘滯，氣喘，動(dòng)則加重，乏力肢軟，口干，納呆，大便偏干，口唇肢端稍青紫。舌暗紅，苔薄黃少津，脈細(xì)。證屬脾肺失養(yǎng)，氣陰兩虛，痰熱未盡，治以健脾益肺，益氣養(yǎng)陰，兼清痰熱，方藥給予原方加減：桑葉 10 g,杏仁 10 g,沙參 15 g,麥冬 15 g,玉竹 10 g,石斛 15 g,化紅15 g,茯苓15 g,京半夏10 g,炒白術(shù)10 g,阿膠 12 g,(烊化)，炙枇杷葉 10 g，浙貝母 12 g，炒黃芩 6 g，火麻仁 15 g蘆根 20 g，冬瓜仁 20 g，淮山藥 15 g，甘草 5 g。日1劑，共3劑。患者已無發(fā)熱，故去石膏；脾失健運(yùn)，故見納呆，加白術(shù)健脾；胃陰不足故口干，大便干，加沙參麥冬養(yǎng)陰生津；玉竹、石斛養(yǎng)肺胃陰津；山藥健中補(bǔ)虛；阿膠滋陰養(yǎng)血，治療久咳，尤適素有陰虛的久咳，如尤在涇曰：“若腎水素虧，熱尤難退，故必加咸寒，如玄參、知母、阿膠、龜板之類，所謂壯水之主，以制陽光也”。此時(shí)“存津液”在于養(yǎng)陰潤(rùn)燥以清余火，滋養(yǎng)肺胃以化痰濁。

2018年11月21日三診，咳嗽明顯減輕，咯痰較前易咯出，活動(dòng)后氣喘，汗出，乏力肢軟，口干，納呆，眠差，大便日1次，口唇肢端稍青紫。舌暗紅，苔中根稍白膩少津，脈細(xì)。此時(shí)，邪氣漸去，脾肺失養(yǎng)，氣陰兩虛，兼有瘀滯，治以健脾益肺，益氣養(yǎng)陰，兼活血化瘀，方藥前方加減：黃芪30 g,太子參20 g,麥冬12 g,沙參15 g,玉竹10 g,石斛15 g,五味子12 g,當(dāng)歸12 g,川芎15 g,丹參20 g,蘇梗5 g,粉葛15 g,京半夏10 g,茯苓15 g,炒白術(shù)10 g,淮山藥15 g,浮小麥20 g,炒谷麥芽各15 g,炙甘草5 g,小棗10 g，日1劑，共5劑。熱病后期，氣陰兩傷，此時(shí)以虛為主，痰熱漸去，故原方去浙貝母、炒黃芩、蘆根、冬瓜仁；加黃芪以益氣；熱傷元?dú)?，故肢軟乏力，口干汗出，加五味子以生津斂汗；太子參益氣健脾，生津?rùn)肺；加蘇梗理氣寬中，配合谷麥芽健脾開胃，養(yǎng)陰之中輔以行氣之藥；素有瘀滯，扶正之時(shí)可以兼顧活血，加當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血。后多次復(fù)診，上方加減使用，兼顧肺脾腎。后期加了補(bǔ)益腎陰的熟地等藥，咳喘均明顯改善。2019年4月17日，患者再次來診時(shí)，喜而告之，既往白發(fā)，竟有部分見黑發(fā)生長(zhǎng)。

4 小結(jié)

肺脹的治療難點(diǎn)在于痰阻氣道，濁痰不化，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[9]，肺脹患者的氣道粘液高度分泌，導(dǎo)致了呼吸道纖毛系統(tǒng)受損，清除能力下降，慢性感染增加，粘液栓形成，氣道粘液梗阻而難于排出。陸家龍主任醫(yī)師認(rèn)為，氣道粘液高分泌正是津液異常化生的結(jié)果。劉河間[10]有云：“水者…潤(rùn)下而善利萬物，滌洗濁穢，以為清靜…水生于金，而復(fù)潤(rùn)母燥”。就氣道而言，“水”即是正常津液，質(zhì)地清稀，可滋養(yǎng)肺絡(luò)，稀釋痰液，治療濁痰。而后期扶正，可進(jìn)一步恢復(fù)肺的功能，延緩病程，減少發(fā)作。排痰與扶正固本是治療肺脹的關(guān)鍵點(diǎn)，運(yùn)用“存津液”的方法可以取得成效，值得在臨證中認(rèn)真思索與探尋。