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1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

李應(yīng)存教授是敦煌醫(yī)派代表人物之一，長期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)掘、整理以及臨床應(yīng)用的研究，尤其擅長運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療常見病及疑難雜病。敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的重要組成部分之一,其中包括醫(yī)理、診法、本草、方劑、針灸等,這些以隋唐時(shí)期為主的醫(yī)學(xué)卷宗,歷經(jīng)整理，日漸完善，隨著研究的逐步深入，已顯現(xiàn)出方藥、針灸在脾胃、肝膽等疾病的治療上有諸多優(yōu)勢(shì)，將敦煌醫(yī)學(xué)廣泛地應(yīng)用在教學(xué)、科研、臨床等領(lǐng)域,對(duì)于發(fā)揚(yáng)特色以及促進(jìn)醫(yī)療保健有重大意義[1]。

頑固性頭痛是臨床上常見病、多發(fā)病，其特點(diǎn)是病程纏綿，發(fā)作無定時(shí)，輕重不一，倘若長期反復(fù)發(fā)作則易影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高血壓以及抑郁、焦慮等心理問題[2]。目前，臨床上尚無特效療法，主要以鎮(zhèn)痛為主，但遠(yuǎn)期的療效并不理想。在祖國醫(yī)學(xué)中稱之為“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”，其發(fā)病特點(diǎn)為病程較長，時(shí)作時(shí)止，經(jīng)久難愈?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》曰：“頭痛、耳鳴、九竅不利,腸胃之所生也?！鳖^屬清竅，為“諸陽之會(huì)”“清陽之府”，又是髓海之所在也，位居于人體之最高，賴以清陽之氣溫之，精華之血潤之。故頑固性頭痛遷延不愈多歸咎于脾胃虛衰，失其運(yùn)化之職，清陽之氣不得上達(dá)頭面，濁陰之氣不可內(nèi)走六腑，清濁相干，久病入絡(luò)，多兼有氣血瘀滯，因而腦竅失養(yǎng)、腦絡(luò)不通，頭痛作矣。

1 敦煌平胃丸

平胃丸本為晉·王叔和《脈經(jīng)》的古醫(yī)方，但原方藥組成載文缺失。《脈經(jīng)》載所平胃丸原文：“脾病,其色黃，飲食不消，腹苦脹滿，體重節(jié)痛, 大便不利,其脈微緩而長,此可宜服平胃丸?！薄瓣P(guān)脈洪，胃中熱，必?zé)M。宜服平胃丸?！薄睹}經(jīng)》中所提及的平胃丸為脾虛不運(yùn)，內(nèi)生痰濕，胃虛有熱之證所設(shè)，而在敦煌醫(yī)書《不知名氏辨脈法》之二全篇內(nèi)容(后稱“敦煌古醫(yī)方平胃丸”)與王叔和《脈經(jīng)》有諸多相近之處。

據(jù)敦煌醫(yī)書《不知名氏辨脈法》(法國編號(hào)：P.3287)之二卷載:“平胃丸方,主心懸,饑不用食。蜀大黃十分去皮、當(dāng)歸五分馬尾者，生布拭、鱉蟲五分去足，熬香用、防風(fēng)五分生布拭去土、蜀附子八角者三分清酒漬半日炮焮，去皮及心稱之、干姜五分、人參五分拭去土、藁本五分去皮稱、玄參五分去土、苦參五分去土、桔梗五分去土[1]。”方中苦寒之大黃可蕩滌胃腸之濕熱積滯，《本草崇源》謂之乃肅清中土之劑也，且又可活血化瘀、推陳出新；附子、干姜起溫陽散寒之功；玄參與苦參合用，清胃中郁熱且燥濕而不傷陰。大黃與此四藥寒熱并用，辛開苦降，以達(dá)除寒、祛濕、清郁熱之效；防風(fēng)、桔梗、藁本均為辛散上升之品，此三藥合用可升發(fā)脾胃清陽之氣，又可祛風(fēng)除濕、逐邪外散；當(dāng)歸、土鱉蟲合大黃以活血破瘀，通絡(luò)止痛。

可見《脈經(jīng)》平胃丸與敦煌古醫(yī)方平胃丸在方證上不謀而合，因而敦煌平胃丸的組成、用法可補(bǔ)《脈經(jīng)》方劑之缺失。

2 敦煌大補(bǔ)脾湯

大補(bǔ)脾湯是敦煌著作《輔行訣臟腑用藥法藥》中的重要方劑之一，李應(yīng)存教授常用此方治療脾胃虛弱、納食不運(yùn)、胃陰不足之胃疾。原方記載如下:“大補(bǔ)脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動(dòng)轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時(shí)結(jié)者方。人參、甘草炙，各三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥門冬、五味子旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從。各一兩。右七位，以水一升，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服[3]?！?方中人參可開脾助胃，《本草經(jīng)輯要》有言：“人參益氣，正氣充足，其邪自不能留，故能除邪”，與白術(shù)合用，共奏大補(bǔ)元?dú)狻⒔∑㈧顫?、扶正祛邪之功，乃治療脾胃虛弱常用藥?duì)；干姜溫脾胃陽氣以助運(yùn)化；麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰，且防辛熱之藥傷及陰液；旋覆花善于降胃氣、消痞止嘔，正所謂“諸花皆升旋覆獨(dú)降”；炙甘草味甘性平，健脾益氣，調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉隅

患者某某，女，56歲，2018年8月4日初診。主訴:頭痛37年，加重3月余。刻下間發(fā)性頭部悶痛并伴有針刺感，疼痛以前額為主，遇風(fēng)易發(fā)，每日發(fā)作數(shù)10次。伴有痞滿、惡心、燒心、口臭、口中粘膩的癥狀，平素肢冷畏寒、怕風(fēng)、自汗、乏力，不敢多食油膩、生冷蔬果，納差，眠淺易醒，小便正常，大便干結(jié)，兩日一行。舌淡，舌苔白膩、水滑，舌體胖大且有齒痕，舌邊紫暗，脈沉弱。曾至多家醫(yī)院、診所就診，給予中藥及各種止痛藥物(具體不詳)治療，效果均欠佳。診斷：頭風(fēng)(脾胃陽虛，風(fēng)痰濕瘀上阻腦絡(luò))，擬溫中散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)兼清郁熱之法，予敦煌平胃丸合大補(bǔ)脾湯加減。處方：當(dāng)歸10 g，紅參15 g，干姜 10 g，制附片10 g，大黃 10 g(后下) 土鱉蟲10 g，藁本 10 g，防風(fēng)10 g，桔梗 10 g，玄參10 g，苦參 10 g，白術(shù)15 g，旋復(fù)花 10 g，五味子 10 g，麥冬10 g，白芷 10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分早晚2次服，取藥6付。囑其飲食清淡。注意休息，勞逸結(jié)合。

二診(2018年8月10日)：患者服藥后頭痛明顯減輕，現(xiàn)每日發(fā)作四五次。精神較前轉(zhuǎn)佳，其余諸癥皆有所緩解。刻下仍痞滿、惡心、燒心、乏力。舌淡，舌苔白膩，舌體胖大伴有齒痕，舌邊紫暗，脈沉弱。效不更方，在前方基礎(chǔ)改旋復(fù)花為20 g，雞內(nèi)金為20 g以加強(qiáng)平降胃氣，健脾助運(yùn)之力；患者大便質(zhì)可，每日一行，改大黃為酒大黃，并增當(dāng)歸至15 g，以加強(qiáng)活血通絡(luò)。用法同上續(xù)服6付。

三診(2018年8月16日)：患者服藥后頭痛數(shù)日偶發(fā)1次?；颊吒嬷衩黠@轉(zhuǎn)佳，納食好轉(zhuǎn)，但仍覺胃脘痞塞不適，夢(mèng)多，眠淺易醒。舌淡，苔白稍厚，舌邊紫，脈沉。守方加木香 15 g,行氣健脾助運(yùn)，茯神 20 g,柏子仁 10 g,則養(yǎng)心安神。續(xù)服10付，用法同前。

四診(2018年8月26日)：患者服藥后病情已趨平復(fù)，服藥期間僅發(fā)1次?？滔录{食可，但多食則胃脘略有痞塞感，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡，苔白，舌邊紫，脈沉。守方加白術(shù)至20 g,以健脾益氣。續(xù)服15付，用法同前。

筆者于2019年7月10日電話回訪，患者自述狀況良好，近一年來頭痛無再發(fā)作，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食正常。囑其保持心情舒暢，飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合，忌飲酒，少食辛辣油膩之品。

按：頑固性頭痛多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治以扶正為主，攻邪為輔。《醫(yī)門法律》謂:“上虛而痛者,必脾受傷也,非補(bǔ)中不可。”本案患者久病當(dāng)屬虛也，應(yīng)責(zé)之于脾胃，又見痰濕、血瘀互結(jié)，隨風(fēng)上行腦竅，使腦絡(luò)受阻、清竅失養(yǎng)，因而用敦煌醫(yī)方平胃丸、大補(bǔ)脾湯溫陽健脾以扶正氣，兼顧祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、清胃中郁熱。患者頭部悶痛并伴有針刺感疼痛，遇風(fēng)易發(fā)、舌苔白膩、水滑、口中粘膩、舌邊紫暗，可見痰濕、瘀血相合，并隨上阻腦竅，滯而不通，不通則痛，故以大黃、當(dāng)歸、土鱉蟲活血化瘀，通絡(luò)止痛；為順應(yīng)脾以升為健、喜燥惡濕的特性，加藁本、防風(fēng)、白芷、桔梗辛散上升之品以助脾升清、祛風(fēng)除濕，白術(shù)健脾利濕；疼痛以前額為主，此為邪伏陽明經(jīng)，葉天士云：“白芷辛烈而芳香，得地西方燥金之味，入足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)也?！卑总茪馕毒呱又砸幧闲幸匀腙柮鹘?jīng)；痞滿、納差、乏力、畏寒、怕風(fēng)、自汗、舌淡、脈沉弱乃脾虛陽弱之象，脾虛無力運(yùn)化則痞滿、納差，氣血生化乏源、腠理不固而出現(xiàn)乏力、自汗、怕風(fēng)，《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”即常謂脾主四肢，故脾陽虛則四肢不得溫煦，以紅參、白術(shù)健脾益氣，扶養(yǎng)正氣，合附子、干姜溫補(bǔ)脾陽，起益火補(bǔ)土之功，并加旋復(fù)花、雞內(nèi)金以降氣消痞化積，助脾運(yùn)化，與桔梗、藁本、白芷等升提之藥并用，升降相因，以使中焦氣機(jī)升降恢復(fù)正常；燒心、口臭乃胃中濕郁化熱，以玄參與苦參合用，清胃中郁熱且燥濕而不傷陰液；麥門冬、五味子益氣斂陰止汗。

4 小結(jié)

頑固性頭痛發(fā)病時(shí)間長，病情頑固，遷延難愈。李應(yīng)存教授認(rèn)為本病辨證總屬本虛標(biāo)實(shí)，并依據(jù)頑固性頭痛發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，認(rèn)為脾胃虛弱是其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故以敦煌平胃丸合大補(bǔ)脾湯大補(bǔ)脾胃元?dú)庖苑稣钚埃够闯渥?，正氣得?fù)，氣血得生，風(fēng)痰濕瘀得除，用藥切中病機(jī)，故可攻頑疾，獲殊效。