馮雨林，董飛俠

(1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000； 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310000)

功能性水腫又稱原因不明性水腫，無(wú)明確原因可查，其發(fā)病機(jī)理亦不清楚，患者往往不知病起于何時(shí)。其病程長(zhǎng)短不一，腫勢(shì)輕重不同，病位以上眼瞼、面部及雙下肢為甚，尤以女性常見，部分患者隨月經(jīng)呈周期性發(fā)作，可伴有煩躁、憂愁、易怒、失眠、頭暈、易疲乏等更年期癥狀。董飛俠教授治療功能性水腫立足于扶正固本、調(diào)理臟腑、疏利三焦、因勢(shì)利導(dǎo)調(diào)理善后的治療原則，其效如桴鼓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 扶正固本，補(bǔ)腎填精

功能性水腫是臨床常見且好發(fā)于中年女性的疾病，屬于中醫(yī)“水腫”范疇，是由外感和內(nèi)傷諸多原因造成人體肺脾腎三臟對(duì)水液的宣化和輸布功能失調(diào)，肝失疏泄，三焦不利，水液滯留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫。如清·喻昌《醫(yī)門法律·水腫》曰：“水病以肺脾腎為三綱，蓋因肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)化水谷精微和水濕的功能,為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開闔，以共同完成水液吸收、運(yùn)行、排泄的整個(gè)過(guò)程。[1]”《景岳全書·腫脹》亦云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。[2]”董飛俠通過(guò)對(duì)功能性水腫在臨床上的癥狀特點(diǎn)及發(fā)病人群的研究，深刻認(rèn)識(shí)到功能性水腫病因病機(jī)與一般水腫有別,他認(rèn)為功能性水腫由正氣不足、脾腎虧虛、氣化失常、水液泛溢所致。

案1：高某某，女，49歲，2016年5月18日初診：自訴雙下肢水腫，晨輕暮重，按之可凹陷，平素體弱多病，月經(jīng)量少且不規(guī)則，理化檢查等均未見明顯異常。癥見眼瞼以及雙下肢水腫乏力，食欲不振，腰酸痛，潮熱汗出，夜不能寐，體瘦，小便少，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷功能性水腫，中醫(yī)辨證屬陰陽(yáng)失調(diào)、水濕泛溢，治宜平衡陰陽(yáng)、利水消腫。處方以二仙湯加減：仙茅10 g，仙靈脾12 g，巴戟天9 g，當(dāng)歸9 g，知母15 g，黃柏10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，甘草15 g ，7劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。2016年5月25日二診：服藥后患者雙下肢水腫減輕，乏力改善，潮熱減輕，睡眠改善，小便量增多，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。診斷辨證同前，效不更方，續(xù)予此方加炒白術(shù)15 g 7劑調(diào)理。2016年8月14日三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，水腫已基本消失，無(wú)乏力，胃納可，小便正常，舌淡苔白，脈細(xì)。前方再服3劑諸癥皆除，隨訪6個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為女性年過(guò)半百陰陽(yáng)失調(diào)，腎氣漸虛、腎精不足、腎失開闔而發(fā)水腫，方予二仙湯加減。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫補(bǔ)腎精，溫運(yùn)水濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血利水；知母、黃柏平衡仙茅、仙靈脾、巴戟天之溫燥，苦寒堅(jiān)陰，平衡陰陽(yáng)；豬苓、茯苓滲濕健脾利水；白術(shù)燥濕健脾利水，諸藥合用平衡陰陽(yáng)、調(diào)整腎失開闔之功，使水邪不戰(zhàn)而屈兵。

2 疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)

肝木升發(fā)，舒暢條達(dá)。肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用。中醫(yī)臟腑理論中，肝主疏泄功能是調(diào)暢全身氣機(jī)推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。水腫的發(fā)病原因多歸屬于肺脾腎三臟，臨床多針對(duì)三臟進(jìn)行治療，忽略了肝在水腫發(fā)生發(fā)展中的重要作用。功能性水腫發(fā)病多見于女性，尤其以中年女性為主，原因在于中年女性最易受情志影響，常悲憂急躁、易哭易怒、善驚易恐，從而使肝失疏泄氣機(jī)不利。三焦者元?dú)庵畡e使也，水道出焉。肝失疏泄勢(shì)必影響三焦功能，亦全身之氣機(jī)不利，故“氣滯則水?！?。董飛俠認(rèn)為疏肝理氣、通暢三焦就能達(dá)到氣機(jī)利、津液行，從而維持水液代謝之動(dòng)態(tài)平衡，故以疏肝理氣、斡旋三焦、宣上暢中、滲下為法，常以小柴胡湯合三仁湯加減治療，并屢起沉疴。

案2：林某某，女，45歲，2016年7月18日初診：自訴近半年來(lái)出現(xiàn)頭面部水腫，晨起或情緒波動(dòng)后加重，平素月經(jīng)不規(guī)則，多次查血、尿、糞便、生化常規(guī)、心電圖、腎臟B超等均未見異常結(jié)果，無(wú)腎病、高血壓、冠心病等疾病。癥見頭面部水腫，脅肋脹痛，納差腹脹，身重疼痛，口渴不欲飲，小便黃短，大便黏溏不爽、臭穢，月經(jīng)不規(guī)則，舌尖紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷功能性水腫，中醫(yī)辨證屬肝氣郁結(jié)、壅遏三焦、氣機(jī)不利，治宜疏肝理氣、宣氣化濕、清熱利尿。處方以小柴胡湯合三仁湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁3 g，杏仁10 g，滑石30 g，通草5 g，厚樸10 g，竹葉5 g，冬瓜皮30 g，7劑水煎服。2016年7月25日二診：服藥后患者頭面部水腫減輕，腹脹、脅脹減輕，情志、大便改善，舌尖紅，苔微黃，脈弦數(shù)。診斷辨證續(xù)如前法，原方減滑石15 g、薏苡仁20 g、冬瓜皮20 g，續(xù)予此方口服。2016年8月14日三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，水腫已基本消失，無(wú)腹脹、脅脹痛，大小便正常，舌淡，苔微黃，脈弦細(xì)，隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例癥見頭面部水腫，晨起或情緒波動(dòng)后加重，納差腹脹，身重疼痛，口渴不欲飲，小便黃短，大便黏溏不爽、臭穢，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷肝氣郁滯、濕熱阻滯三焦，故以小柴胡湯合三仁湯加減化裁。方中以小柴胡湯疏肝理氣，三仁湯通利三焦，三焦氣機(jī)通暢，水液各循其道則邪可自解；加冬瓜皮利小便，更益利水消腫之功。董飛俠審因論治，辨證求因，靈活配伍，對(duì)癥制方。由是觀之,疏肝通利三焦利水法在辨證施治的前提下,作為治療功能性水腫的有效方法不容忽視。

3 針?biāo)幉⒂茫s合以冶

董飛俠認(rèn)為，針灸治病是通過(guò)刺激局部穴位產(chǎn)生作用點(diǎn)，由點(diǎn)及面、由表及里收效迅速，旨在“通其經(jīng)脈，暢其氣血”，但在治療功能性水腫方面滌蕩之力欠缺，療效不能持久。湯者蕩也，而以湯藥治之，滌濁蕩邪之力尤顯，但見效緩慢。因此，董飛俠提倡針?biāo)幖媸?，雙管齊下，以最大限度地提高臨床療效。

案3：患者谷某，女，51歲，2016年7月8日初診：自訴反復(fù)雙下肢水腫半年傍晚尤甚，兼乏力、怕冷、腹脹、月經(jīng)不規(guī)則，多次檢查均未見明顯異常，既往體健。癥見雙下肢水腫、乏力、面色萎黃、畏寒怕冷、腹脹滿、二便正常，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)，西醫(yī)診斷功能性水腫。根據(jù)癥狀中醫(yī)辨證屬脾陽(yáng)虛衰，治宜溫運(yùn)脾陽(yáng)、利水祛濕。處方以自擬四君利水方加減：生曬參6 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，仙鶴草10 g，澤瀉10 g，陳皮30 g，車前子15 g，麥芽15 g，黃芪15 g，雞內(nèi)金15 g，干姜10 g，木香5 g，每日1劑水煎服，早晚2次溫服，服藥2周，并配合針灸和艾灸治療。針刺處方：陰陵泉、地機(jī)、三陰交、水分、水道取雙側(cè)艾灸取穴：脾俞、足三里取雙側(cè)。操作：坐位取足三里，俯臥位取脾俞，點(diǎn)艾施以溫和灸，兩穴各灸5～10 min，陰陵泉、地機(jī)、三陰交、水分、水道均俯臥位取穴，毫針平補(bǔ)平瀉每天1次，每周3次。并囑患者忌食辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。2016年8月7日二診：服藥后雙下肢水腫較前減輕，乏力改善，未見腹脹，舌淡苔白，脈沉細(xì)。故原方去雞內(nèi)金、減陳皮15 g，效不更方，續(xù)予原方7劑口服，針刺、艾灸取穴及治療如前。并囑患者忌食辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。2016年9月15日三診：雙下肢水腫大減，乏力、腹脹均無(wú)，四肢轉(zhuǎn)溫，面色正常，舌淡苔白，脈沉緩。中醫(yī)診斷及辨證如前，續(xù)予前方，艾灸、針灸取穴及治療如前。并囑患者忌辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。治療半個(gè)月后水腫完全消退，乏力、怕冷均無(wú)，面色紅潤(rùn)，隨訪至2017年5月均未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為脾臟為后天之本，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，清濁升降有序，水濕利滲有路。若脾運(yùn)失調(diào)使水氣流溢，多余的水分積聚則盈散皮膚，故令遍體腫滿，治用四君利水方加減。方中參、術(shù)、芪健化脾土，驅(qū)化水濕；白術(shù)、茯苓健脾燥濕，滲利水濕；陳皮、麥芽、木香、雞內(nèi)金健脾益胃，理氣除脹消滿；車前子、澤瀉利尿化濕泄?jié)岫?；干姜健脾散寒利水；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共啟健脾利水化濕濁之效。中藥治療的同時(shí)配合針灸和艾灸，針刺取雙側(cè)陰陵泉、地機(jī)、三陰交、水分、水道10穴，三陰交、地機(jī)、陰陵泉皆為脾經(jīng)本穴，陰陵泉五行屬水，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)之穴，能調(diào)暢人體氣血運(yùn)轉(zhuǎn)；地機(jī)穴為脾經(jīng)郄穴，是脾經(jīng)經(jīng)氣深集之處，三穴配合排泄脾濕濁毒、行水消腫，達(dá)到扶土克水的目的。局部配穴選用水分及水道穴，有增強(qiáng)滲泄水濕、分利小便的作用。艾灸取穴雙側(cè)脾俞、足三里4穴，三里穴為胃經(jīng)本穴協(xié)同脾經(jīng)背俞穴之脾俞，健脾益胃，調(diào)暢氣血，祛除水濕，從而固化脾土、利水消腫。采用溫和灸通過(guò)產(chǎn)生艾熱激發(fā)經(jīng)氣活動(dòng)，起到溫陽(yáng)通絡(luò)、補(bǔ)中益氣之功。

綜上所述，功能性水腫證候復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，董飛俠認(rèn)為調(diào)治肺脾腎是治療功能性水腫的基礎(chǔ)，疏肝理氣、通利三焦、因勢(shì)利導(dǎo)是治療功能性水腫的重要條件，針?biāo)幉⒂?、調(diào)理善后是功能性水腫恢復(fù)的關(guān)鍵因素，只有把三者有機(jī)的結(jié)合，才能在治療上達(dá)到滿意的效果。