練璐，鄒慕蓉，胡丹，陳家應

分級診療指將疾病按輕重緩急和難易程度進行分級，由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，分工明確，合理就醫(yī)［1］。實行分級診療，可合理配置醫(yī)療資源，減少衛(wèi)生資源的浪費，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。推進分級診療，基層服務能力必須著力提升，其中人才是關鍵。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心能力取決于家庭醫(yī)生，作為居民健康的“守門人”和衛(wèi)生費用的把控者，家庭醫(yī)生具有舉足輕重的作用［2］。完善家庭醫(yī)生團隊建設是衛(wèi)生服務體制深入革新、分級診療體系逐步完善的迫切需要［3］。完善家庭醫(yī)生團隊建設的關鍵在于提高其工作積極性，科學合理的激勵機制是體現(xiàn)全科醫(yī)生及其團隊自身價值、鼓勵其堅持簽約和服務的前提，也是調(diào)動衛(wèi)生人員工作積極性和提高服務效率的關鍵途徑［4］。本研究以雙因素理論為基礎，從保健因素中的政策與管理制度、薪酬水平和激勵因素中的工作成就感、個人發(fā)展角度分析家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，為家庭醫(yī)生激勵機制的建立和完善提出建議，為推動家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

項目組于2017年7—9月對南京市浦口區(qū)的分級診療開展情況進行調(diào)查，本文所用資料來自于其中對家庭醫(yī)生簽約服務情況的調(diào)查。問卷頁首附知情同意書，說明調(diào)查意圖且保證收集的信息只用于研究，參與調(diào)查的人員對本研究均知情并同意。

1.1 定量調(diào)查

1.1.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象為南京市浦口區(qū)轄區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊的所有成員，發(fā)放問卷287份，除去變量缺失＞3項的問卷，共回收有效問卷276份，問卷有效回收率為96.2%。

1.1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用問卷調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生自行填寫問卷，調(diào)查員進行審核。調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、參與家庭醫(yī)生簽約服務的積極性、對家庭醫(yī)生簽約服務的認知與滿意度。

1.2 定性調(diào)查

1.2.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象主要包括兩類：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人：采用目的抽樣法，選取橋林、星甸、湯泉、泰山4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人8例及其家庭醫(yī)生團隊負責人8例為典型代表進行訪談。（2）政府衛(wèi)生行政管理人員：浦口區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局分管領導4例。

1.2.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 通過結(jié)構(gòu)性訪談收集信息，由調(diào)查人員直接訪問被調(diào)查者。訪談內(nèi)容包括：對家庭醫(yī)生簽約服務的看法、目前存在的問題和困難。訪談資料錄音，經(jīng)人工轉(zhuǎn)化為Word文檔，整理后用于后期分析。

1.3 調(diào)查人員及質(zhì)量控制 參與調(diào)查的人員為衛(wèi)生事業(yè)管理方向教師和在校研究生，在調(diào)研前均參加培訓。調(diào)查員回收問卷后當場檢查調(diào)查問卷內(nèi)容的完整性及邏輯性，確保問卷質(zhì)量。

1.4 雙因素理論 建立科學合理的激勵機制需要適當?shù)募罾碚摰闹С?。浦口區(qū)家庭醫(yī)生制度尚處于起步階段，由于制度和配套措施的不完善，家庭醫(yī)生團隊成員積極性低，基本的需要（如薪酬）得不到滿足，以至于難以認真履行職責。要做好浦口區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員的激勵，首先得消除其不滿情緒，提高家庭醫(yī)生團隊成員對制度的認可度，然后再進一步予以有效的激勵，提高家庭醫(yī)生團隊成員對制度的滿意度。雙因素理論指導的激勵機制的改進正是通過保健因素消除家庭醫(yī)生的不滿，并根據(jù)激勵因素調(diào)動其積極性。保健因素和激勵因素可用于全面地研究家庭醫(yī)生團隊成員工作積極性的影響因素。

本文重要結(jié)論：

本研究以雙因素理論為基礎分析出家庭醫(yī)生團隊成員工作積極性的影響因素是保健因素方面的政策與管理制度和薪酬水平、激勵因素方面的工作成就感和個人發(fā)展，并給出建立合理規(guī)范的管理制度和薪酬制度、增加工作成就感、建立職業(yè)發(fā)展平臺的建議。該結(jié)果對于相關部門制定激勵政策與措施具有一定借鑒意義。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團隊成員基本情況 276例家庭醫(yī)生團隊成員中，男84例（30.4%）、女192例（69.6%）；年齡19～63歲，平均（36.5±9.0）歲；學歷為大專以下者33例（11.9%）、大專者118例（42.8%）、本科者123例（44.6%）、碩士及以上者2例（0.7%）；無職稱者25例（9.0%）、初級職稱者113例（41.0%）、中級職稱者123例（44.6%）、高級職稱者15例（5.4%）；中級和高級職稱者中學歷為本科者70例（50.7%），無職稱和初級職稱者中學歷為大專者61例（44.2%）；工作崗位為臨床者96例（34.8%）、公共衛(wèi)生者66例（23.9%）、其他者114例（41.3%）。

2.2 家庭醫(yī)生團隊成員參與家庭醫(yī)生簽約服務的積極性 276例家庭醫(yī)生團隊成員中，145例（52.5%）并非主動參與家庭醫(yī)生簽約服務，131例（47.5%）為主動參與家庭醫(yī)生簽約服務。43.8%（42/96）的臨床崗位、56.1%（37/66）的公共衛(wèi)生崗位、45.6%（52/114）的其他崗位家庭醫(yī)生團隊成員為主動參與家庭醫(yī)生簽約服務，不同工作崗位家庭醫(yī)生團隊成員參與家庭醫(yī)生簽約服務的積極性比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.644，P=0.267）。

2.3 家庭醫(yī)生團隊成員參與家庭醫(yī)生簽約服務積極性的影響因素

2.3.1 保健因素方面

2.3.1.1 政策與管理制度 51.1%（141/276）和17.0%（47/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為社區(qū)與醫(yī)院協(xié)作、考核機制是家庭醫(yī)生團隊成員參與家庭醫(yī)生簽約服務積極性的影響因素。（1）社區(qū)與醫(yī)院協(xié)作。42.4%（117/276）的家庭醫(yī)生團隊成員對二/三級醫(yī)院的協(xié)同服務表示非常滿意/比較滿意，57.6%（159/276）的家庭醫(yī)生團隊成員對二/三級醫(yī)院的協(xié)同服務表示一般滿意/不太滿意/非常不滿意。159例表示一般滿意/不太滿意/非常不滿意的家庭醫(yī)生團隊成員中，45.3%（72/159）的認為缺乏協(xié)同規(guī)定、58.5%（93/159）認為轉(zhuǎn)診渠道不暢通、50.3%（80/159）認為預約資源受限。（2）考核機制：訪談中有人指出了考核機制的不足，例如B社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長在談及考核機制時說到“出診考核方面就存在不合理的地方，不是所有的患者需要我們提供這些服務，不需要就不給我分，工作就不好做了?！盋社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長認為“我們現(xiàn)在一貫在強調(diào)績效工資績效考核加大力度，實際上很難加大力度，一方面是只給你這么多錢，另外一方面向你加大力度考核，考核就必然帶來差距大啊，差距越大，矛盾越大，實際很難運作。”

2.3.1.2 薪酬水平 48.2%（133/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為薪酬水平是影響家庭醫(yī)生制度實施的主要因素之一。對目前工作收入水平感到一般/不太滿意/非常不滿意的占72.5%（200/276）。18.8%（18/96）的臨床崗位、44.6%（29/66）的公共衛(wèi)生崗位、38.7%（52/114）的其他崗位家庭醫(yī)生團隊成員認為工資報酬與工作投入匹配度較好，不同工作崗位的家庭醫(yī)生團隊成員對工資報酬與工作投入匹配度的評價比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.416，P=0.001）。

2.3.2 激勵因素方面

2.3.2.1 工作成就感 （1）工作完成情況：53.3%（147/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為家庭醫(yī)生簽約服務存在的主要困難為簽約服務內(nèi)容過多，54.3%（150/276）認為家庭醫(yī)生簽約服務存在的主要困難為簽約服務工作繁瑣，34.1%（94/276）認為家庭醫(yī)生簽約服務存在的主要困難為工作量完成不了。93.5%（258/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為簽約后工作量有所增加，89.6%（86/96）的臨床崗位、93.9%（62/66）的公共衛(wèi)生崗位、96.5%（110/114）的其他崗位家庭醫(yī)生團隊成員認為簽約后工作量有所增加，不同工作崗位的家庭醫(yī)生團隊成員簽約后對工作量的變化情況的認知比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.949，P=0.136）。浦口區(qū)衛(wèi)生計生局某分管局長E說“真正意義上做規(guī)培的全科醫(yī)生數(shù)會少一點，（含轉(zhuǎn)崗的129人）這兩年招的可能也就20例左右，我們目前服務的人口是76.99萬?！盋社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生負責人談到“任務真的很重，我們2萬人口，按照達到60%以上簽約，1個家庭醫(yī)生需要應付幾百個人，肯定不現(xiàn)實”。（2）社會評價情況：52.5%（145/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為居民對家庭醫(yī)生團隊不信任是家庭醫(yī)生簽約服務的主要困難。51.4%（142/276）家庭醫(yī)生團隊成員認為社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務認同程度較差。56.2%（54/96）的臨床崗位、43.9%（29/66）的公共衛(wèi)生崗位、51.8%（59/114）的其他崗位家庭醫(yī)生團隊成員認為社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務認同程度較差，不同工作崗位家庭醫(yī)生團隊成員對社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約的認同程度的感知比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.399，P=0.301）。

2.3.2.2 個人發(fā)展 61.6%（170/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為專業(yè)技術水平有限是家庭醫(yī)生簽約服務的主要困難。B社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人在談到家庭醫(yī)生困難時說道：“我們村醫(yī)的水平有限，需要不定期的培訓幫助我們提高自身能力?！?8.8%（190/276）的家庭醫(yī)生團隊成員認為簽約能使家庭醫(yī)生團隊和居民關系得到改善，認為家庭醫(yī)生簽約對服務效果、業(yè)務能力及服務質(zhì)量等服務水平的提高有很大幫助的家庭醫(yī)生團隊成員分別占47.8%（132/276）、45.3%（125/276）、34.4%（95/276），認為簽約能帶來技術職務晉升和工作職務晉升的家庭醫(yī)生團隊成員分別占1.8%（5/276）、2.5%（7/276）。D社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人在談及人員編制時說：“現(xiàn)在一下子增加了這么多公共衛(wèi)生任務，應該從幾項增加到實際上是十幾大類，幾十項，編制沒有體現(xiàn)出來，從醫(yī)改開始到現(xiàn)在為止我們沒有增加1個公共衛(wèi)生的這個編制?！逼挚趨^(qū)衛(wèi)生計生局局長E說：“江浦街道和老泰山街道合并，導致這兩個街道的編制嚴重不足，沿江街道因為大開發(fā)人口增長，導致了這個街道編制遠遠低于正常?！?/p>

3 討論

在對浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務積極性的調(diào)查中，主動加入家庭醫(yī)生團隊的積極性較低?；陔p因素理論，從保健和激勵兩方面對浦口區(qū)家庭醫(yī)生激勵機制進行討論并提出政策建議。

3.1 保健方面

3.1.1 建立健全合理規(guī)范的管理制度 加強對家庭醫(yī)生簽約服務的規(guī)范管理是保障家庭醫(yī)生制度建設及可持續(xù)發(fā)展的主要手段［5］。調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)與醫(yī)院協(xié)作、考核機制是影響家庭醫(yī)生制度實施的重要因素，而家庭醫(yī)生對社區(qū)與醫(yī)院協(xié)作的滿意度不高，且認為薪酬制度不夠合理。對此，首先需要政府對各個級別的醫(yī)院間的協(xié)同細則進行完整細致的制度規(guī)定，做好制度保障［6］；其次需要不斷完善績效考核制度，建立科學規(guī)范的績效考核標準，既突出內(nèi)部公平又兼顧技術特長和貢獻大?。?］，從制度政策方面消除家庭醫(yī)生的不滿因素，保證家庭醫(yī)生工作的積極性。

3.1.2 建立合理的薪酬制度，進一步提高全科醫(yī)生的收入水平 建立科學合理的薪酬體系是完善社區(qū)醫(yī)務人員激勵機制最直接最重要的內(nèi)容［7］。調(diào)查中，家庭醫(yī)生團隊成員尤其是臨床崗位者，較多人認為薪資報酬與工作投入匹配度較差，而臨床崗位家庭醫(yī)生本科及以上學歷的人員相對其他崗位比例較高，其知識、能力水平也相應較高，然而對于這些能力水平較高且工作在一線、任務較重的家庭醫(yī)生很大程度上缺乏相匹配的薪酬。對此，首先要保證政府經(jīng)濟支持落到實處，其次應改革創(chuàng)新薪酬激勵機制，通過科學合理的績效分配方案，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，對于重要職務和表現(xiàn)突出的人才，建議按照其服務效率或技術水平予以一定程度的傾斜［8］。

3.2 激勵方面

3.2.1 增強工作成就感 較高的工作成就感，可以使得家庭醫(yī)生感覺到自身的價值感。成就感主要體現(xiàn)在工作完成度與認同度兩方面［5］。調(diào)查顯示，各個崗位家庭醫(yī)生普遍感覺簽約后工作量增加，家庭醫(yī)生數(shù)量不足和工作量繁重導致工作完成度低，打擊家庭醫(yī)生的積極性；同時各個崗位家庭醫(yī)生普遍感覺社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務認同程度不高。對此，首先建議將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，從而吸引人才；其次可以與技術水平和綜合能力較高的上級醫(yī)院合作，推進人才流動，提高醫(yī)務人員質(zhì)量，緩解全科醫(yī)生緊缺帶來的壓力［9］；再次建議社區(qū)衛(wèi)生服務中心以宣傳家庭醫(yī)生模范事跡等方式來幫助家庭醫(yī)生建立良好的形象，提高社會對家庭醫(yī)生的認可度，增強家庭醫(yī)生成就感，使之處于積極狀態(tài)。

3.2.2 建立職業(yè)發(fā)展平臺，完善激勵機制 職業(yè)發(fā)展是完善家庭醫(yī)生激勵機制的重要因素，由調(diào)查可知浦口區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員認為人員編制受限、希望獲得更多培訓以及存在職稱晉升激勵不足的問題，會直接影響家庭醫(yī)生的工作積極性。針對以上問題，首先，可以通過建立制度化的編制補充和人才引進機制，給予社區(qū)衛(wèi)生服務中心一定的用編自主權［10］。其次，加強全科醫(yī)生的崗位培訓，可根據(jù)全科醫(yī)生在實踐中迫切需要提升的能力和需求來設置培訓課程［11］，以在醫(yī)院成立家庭醫(yī)生的從業(yè)培訓點，如有必要，可以將綜合醫(yī)院的培訓指導情況列入醫(yī)院等級評審的重要項目指標之一［12］。此外，需明晰家庭醫(yī)生職稱晉升階梯，在保證公平的基礎上增加晉升機會，讓技術過硬、工作踏實、德才兼?zhèn)涞娜藛T能夠有更大的發(fā)展空間，以此來促使家庭醫(yī)生獲得應該獲得的價值感及相應的社會地位，鼓勵人才流入基層。

構(gòu)建合理的、正確的、科學的激勵機制是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高醫(yī)務人員積極性、激發(fā)創(chuàng)造性、提升服務質(zhì)量、保證人才隊伍穩(wěn)定的關鍵舉措［13］。要針對家庭醫(yī)生的現(xiàn)實需求及工作特點，從保健和激勵兩方面入手，制定和完善激勵措施，提高家庭醫(yī)生的工作積極性，促進基層服務水平的提升，推進分級診療的運行。

作者貢獻：練璐負責文章撰寫與主要數(shù)據(jù)分析；陳家應負責文章指導；鄒慕蓉和胡丹參與數(shù)據(jù)收集與整理。

本文無利益沖突。

編后語：

完善家庭醫(yī)生團隊建設是衛(wèi)生服務體制深入革新、分級診療逐步完善的迫切需要，其關鍵在于提高家庭醫(yī)生團隊工作積極性。雙因素理論指導的激勵機制的改進可用于全面地研究家庭醫(yī)生團隊成員工作積極性的影響因素。本研究基于雙因素理論分析了影響家庭醫(yī)生團隊成員工作積極性的影響因素，給出建議。本文的研究方法可為同行研究相似問題提供參考，研究結(jié)果可為相關部門制定政策提供借鑒，是一篇方法學和研究內(nèi)容都較好的文章，值得推廣！