楊有崗 王禮鵬 楊建軍

【摘要】 目的 探討改進預防措施后對骨折患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的影響。方法 選取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的骨折患者資74例為改進后組， 另選取2016年1月～2017年6月收治的骨折患者69例作為改進前組。改進前采用常規(guī)預防措施， 改進后組采用改進預防措施。比較兩組患者DVT發(fā)生情況、臥床時間≥7 d占比、術(shù)后48 d內(nèi)進行康復鍛煉情況。結(jié)果 改進后組患者DVT發(fā)生率8.11%、臥床時間≥7 d占比18.92%均低于改進前組的21.74%、50.72%， 術(shù)后48內(nèi)開始康復鍛煉率82.43%高于改進前組的31.88%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 改進DVT的綜合預防措施能夠有效降低骨折患者DVT的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓形成;預防措施;骨折;肺栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.040

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙[1]。特別對于骨折創(chuàng)傷患者因其血液常處于高凝狀態(tài)， 且制動等造成遠心端血流緩慢， 更易并發(fā)下肢深靜脈血栓。若血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism， PE）， 嚴重者導致患者死亡[2]。甚至有研究指出血栓栓塞性疾病所造成的高死亡率已引起社會和學術(shù)界的高度重視[3]。為了預防骨折患者深靜脈血栓形成， 降低死亡率， 作者在臨床上制定了一些列預防措施， 并收到了較好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的74例骨折患者作為改進后組， 選取2016年1月～2017年6月69例骨折患者作為改進前組。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標準：①下肢或骨盆骨折的患者;②年齡≥18歲。排除標準：①既往臥床的患者;②既往下肢活動障礙的患者;③既往存在下肢深靜脈血栓的患者;④上肢、脊柱骨折患者。

1. 2 DVT診斷標準 參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2017年發(fā)布《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》的診斷標準[4]， 具體臨床操作如下：評估DVT的可能性， 評估深靜脈血栓形成的危險因素;進行D-二聚體動態(tài)監(jiān)測;評估是否有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛等的癥狀;所有患者進行下肢靜脈超聲檢查， 如果陽性可以診斷， 如果陰性每間隔72 h再次進行篩查;如果DVT高風險， 但是超聲未見下肢靜脈血栓， 進行血管造影或CT靜脈成像。

1. 3 方法 改進前組采用常規(guī)預防措施， 改進后組采用改進預防措施， 具體如下。對本院骨科收治的髖部及下肢骨折患者的相關(guān)病例資料進行回顧性分析， 了解DVT發(fā)生情況。結(jié)合目前指南推薦的DVT評估、診斷及預防方法進行深入學習， 科室醫(yī)護人員進行頭腦風暴， 并結(jié)合既往的預防措施， 制定出對于髖部及下肢骨折患者的DVT綜合預防措施， 并在臨床進行開展實施， 專門指派人員利用制定好的流程表進行監(jiān)督執(zhí)行。具體措施如下：①利用《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]推薦的DVT評分表及評估方法對每一符合納入標準的患者進行DVT的風險評估并進行分度， 對于高?；颊哌M行重點關(guān)注。②動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的水平及下肢靜脈超聲。③如無禁忌， 入院后6 h內(nèi)給予下肢壓力泵或彈力襪預防血栓直至患者出院。④對家屬進行幫助患者床上活動的培訓， 并規(guī)范流程。⑤鼓勵患者早期下床及活動鍛煉， 如果不能主動下床的， 在醫(yī)護人員指導下協(xié)助患者下床， 在床邊進行坐立等。⑥如果無絕對禁忌， 入院或手術(shù)后24 h內(nèi)給予低分子肝素預防DVT。⑦24 h內(nèi)康復理療科介入評估， 對患者進行早期的康復鍛煉和指導。對手術(shù)患者實施外科快速康復。還包括對于骨科患者的其它相關(guān)的護理措施。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者DVT發(fā)生情況、臥床時間≥7 d占比、術(shù)后48 d內(nèi)進行康復鍛煉情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

改進后組患者DVT發(fā)生率8.11%、臥床時間≥7 d占比18.92%低于改進前組的21.74%、50.72%， 術(shù)后48 d內(nèi)開始康復鍛煉率82.43%高于改進前組的31.88%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

DVT是臨床的常見病、多發(fā)病， 它可以影響患者的生活質(zhì)量， 甚至導致死亡， 臨床上以下肢DVT發(fā)生率最高[3]。DVT的主要原因為各種原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)、血流緩慢和靜脈壁損傷等， 誘發(fā)DVT的高危因素包括腫瘤、性別、年齡、損傷或骨折、肢體制動、長期臥床、手術(shù)及抗凝血酶缺乏等[4]。而在醫(yī)院的相關(guān)科室中， 骨科是DVT的高發(fā)科室。甚至有報道骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率可以高達60%[1， 4]。特別對于高齡并多發(fā)骨折患者由于自身的特殊性很容易發(fā)生DVT， 也成為高齡患者致殘或致死的主要原因之一[5]。

研究[3， 6]顯示， 近年來DVT的發(fā)病率有明顯上升趨勢， 其中很重要的原因是臨床醫(yī)護人員及患者對DVT的嚴重性及危害性認識的提高， 導致DVT的發(fā)現(xiàn)率越來越高。雖然國外很早已經(jīng)開始對創(chuàng)傷患者的DVT發(fā)生率進行研究， 但是目前對于DVT發(fā)生率的報道仍有著較大差異。相關(guān)的報道中幾乎一致認為骨折患者DVT有著較高的發(fā)病率， 因為骨折患者往往同時存在多個發(fā)生DVT的危險因素， 比如較長時間的臥床等[7-11]。且在不同部位骨折中DVT的發(fā)生率也不同。有研究[3]顯示髖周及下肢骨折占總DVT的97.41%， 而上肢的骨折僅占2.59%。研究也顯示絕大多數(shù)的肺栓塞患者均合并下肢DVT， 而由急性DVT所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一[8-14]。發(fā)生DVT之后患者的近期及遠期治療花費也會大幅增加。因此， DVT的防治任務艱巨， 意義重大。

由于分級診療及醫(yī)療保險的全面覆蓋， 縣級醫(yī)院的患者數(shù)量在逐年增多[15-20]， 而老年患者的數(shù)量也在增加， 特別是骨科患者。老年人發(fā)生骨折后臥床使DVT的發(fā)生率大大增加， 發(fā)生DVT后因肺栓塞猝死的情況也時有發(fā)生， 嚴重影響了骨折患者的安全及預后。因此總結(jié)分析了既往髖部及下肢骨折的患者資料， 并根據(jù)最新的指南制定出臨床預防DVT的綜合措施， 在臨床實施后取得了較好的效果。措施改進后DVT發(fā)生率有了明顯的下降， 也更好的保證了患者安全， 促進了患者康復。

總之， DVT的嚴格評估及綜合預防措施改進能夠有效降低骨折患者DVT發(fā)生率。

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[收稿日期：2019-09-28]