陳 靜 王 娟 徐鵬飛

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京 210000

腹膜透析患者住院期間自我約束力差，容量管理不到位，目前臨床護(hù)理工作中只針對(duì)腹透患者的操作流程進(jìn)行了規(guī)范，而對(duì)腹透患者容量管理相關(guān)的流程有所忽略。腹透患者容量管理不當(dāng)易發(fā)生超負(fù)荷現(xiàn)象，容量超負(fù)荷[1]是指腹透患者由于引流不充分等原因造成體液過多的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為：高血壓、水腫、心力衰竭、左室肥厚、胸腔積液等相關(guān)并發(fā)癥[2-4]。本腹透中心于2017年1月開展了以“提高腹膜透析患者容量管理依從性”為主題的品管圈活動(dòng)，目的在于規(guī)范腹膜透析患者容量管理的流程，提高本腹透中心的護(hù)理管理質(zhì)量，進(jìn)一步提高腹透患者的依從性。因此，現(xiàn)將本腹透中心患者容量管理的研究[5-6]成果展示出來。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組并選定主題

QCC是由全體圈員共同合作，按照一定的方法來解決工作、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[7]。我科遵行自愿原則成立品管圈小組，圈成員共10名，投票推選出輔導(dǎo)員1名，承擔(dān)品管圈活動(dòng)運(yùn)作過程的輔導(dǎo)和支持角色，圈長1名，圈長負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào)。我們將圈名定為“勝利圈”，根據(jù)頭腦風(fēng)暴法[8]提出本腹透中心要改善的問題，全體成員按照531的原則，經(jīng)過層層篩選最終將主題確定為“提高腹膜透析患者容量管理的依從性”。

1.2 擬定計(jì)劃

嚴(yán)格按照品管圈活動(dòng)的步驟，明確每個(gè)圈員的分工，繪制甘特圖，計(jì)劃每3周召開一次圈會(huì)。將活動(dòng)實(shí)施日期定為2017年01月01日～2017年03月31日。

1.3 把握現(xiàn)狀

針對(duì)本次的主題，我們選取2017年01月01日～2017年03月31號(hào)在本腹膜透析中心行腹膜透析的患者，對(duì)在透100例患者中發(fā)生容量超負(fù)荷的患者人數(shù)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有25例在透患者發(fā)生超容量負(fù)荷，腹透患者容量超負(fù)荷的發(fā)生率為25%。

1.4 分析原因

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出發(fā)生容量超負(fù)荷的原因（見表1），經(jīng)過文獻(xiàn)查閱，繪制魚骨圖（見圖1），在網(wǎng)絡(luò)上，根據(jù)大家對(duì)影響容量管理因素的投票，繪制影響因素表，依據(jù)柏拉圖（見圖2）分析得出前四個(gè)為主要原因占80%，因此，將前四個(gè)原因列為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1 腹膜透析患者容量管理欠缺的主要原因查檢表

圖1 品管圈根因分析（魚骨圖）

圖2 品管圈要因分析

1.5 設(shè)定目標(biāo)

綜合評(píng)估我們的圈能力為80%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=25%-（25%×80%×80%）=9%，故擬定我科腹膜透析患者超負(fù)荷的發(fā)生率由25%下降至9%。改善幅度=1-目標(biāo)值/現(xiàn)況值=64%。

1.6 擬定與實(shí)施對(duì)策

針對(duì)前四個(gè)因素我們擬定了四個(gè)對(duì)策組，分別如下。

1.6.1 針對(duì)患者自我約束力不夠而導(dǎo)致的容量超負(fù)荷 從“知、性、行”等方面強(qiáng)化患者意識(shí)，形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。（1）提高患者對(duì)干體重認(rèn)識(shí)的重要性，每日晨空腹規(guī)范稱量體重。（2）教患者學(xué)會(huì)液體管理，如何使用量杯準(zhǔn)確計(jì)算出入量，每次透出液正確稱重，并且做好入液量、腹透超濾量、尿量的記錄。（3）積極控制血壓、血糖，做到每日定點(diǎn)測血壓、血糖使其達(dá)標(biāo)。（4）指導(dǎo)患者低鹽飲食，烹飪時(shí)使用鹽勺控制每日鈉鹽的攝入量，并且動(dòng)員家屬參與管理。（5）教會(huì)患者學(xué)會(huì)辨別腹膜透析液是否引流充分，引流不暢時(shí)可采取調(diào)整臥位等措施。（6）加強(qiáng)患者培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

1.6.2 針對(duì)護(hù)士宣教不到位而導(dǎo)致的容量超負(fù)荷 根據(jù)腹透患者文化程度、接受能力、個(gè)體危險(xiǎn)值和自我管理能力等的不同，安排不同能級(jí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理和培訓(xùn)。根據(jù)中心制訂的腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè)，向患者及家屬詳細(xì)講解，教會(huì)患者運(yùn)用模具反復(fù)練習(xí)和操作，規(guī)范腹膜透析患者的換液操作流程。運(yùn)用授權(quán)式護(hù)理，讓患者及家屬簽訂責(zé)任書，使其共同參與，PD培訓(xùn)后對(duì)患者及照顧者進(jìn)行理論知識(shí)和換液操作考核。尤其是對(duì)于依從性差的患者安排腹膜透析專職護(hù)士及資深的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格管理，使其規(guī)范。

1.6.3 針對(duì)醫(yī)護(hù)人員不重視所致的容量超負(fù)荷 組織病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，護(hù)士長及腹膜透析專職護(hù)士根據(jù)不同能級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，規(guī)范各能級(jí)護(hù)士的操作流程。使得每位醫(yī)護(hù)人員從思想上重視腹透患者的容量超負(fù)荷。醫(yī)務(wù)人員要采取新觀念對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者采取相應(yīng)干預(yù)措施。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，采取個(gè)體化培訓(xùn)和護(hù)理。掌握日常觀察容量是否平衡的方法，教導(dǎo)患者嚴(yán)格遵從治療方案，提高患者的依從性。醫(yī)護(hù)人員須掌握超容量負(fù)荷的指標(biāo)：水腫、心衰、體重是否超重等，定期評(píng)估PET，了解有無超濾衰竭，調(diào)整殘腎功能，避免腎毒性藥物。每位護(hù)士要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。專職護(hù)士要定期隨訪和查看患者的腹透日記。

1.6.4 針對(duì)患者量具使用不規(guī)范所致的容量超負(fù)荷 在本病區(qū)不論是新置管的患者還是再次入院的腹透患者，我們會(huì)為其發(fā)放兩個(gè)量杯，一個(gè)是喝水用的小量杯，另一個(gè)是量小便的大量杯，我們將教會(huì)患者如何使用這兩個(gè)量杯，并且教會(huì)他們?nèi)绾慰瓷厦娴目潭?，然后記錄在腹透日記上。不斷地?qiáng)化患者規(guī)范使用量具的觀念，使他們從心理上得到重視。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2017年4月1日～2017年6月30日在本腹透中心行腹透的100例患者中，有8例在透患者發(fā)生超容量負(fù)荷，發(fā)生率為8%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=106%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前=68%，證明本腹透中心腹透患者容量超負(fù)荷的發(fā)生率由原來的的25%降至現(xiàn)在的8%，腹透患者的依從性提高，措施有效，效果明顯。見圖3。

2.1.2 無形成果 每一位圈員自我評(píng)分，綜合平均后，將品管圈活動(dòng)前后進(jìn)行比較，繪制出雷達(dá)圖。見圖4。從中可以看出無形成果很明顯。因此，本次活動(dòng)能夠?yàn)楦雇富颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務(wù)，為下一次的品管圈活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。

圖3 有形成果前后比較

圖4 無形成果評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

2.2 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動(dòng)按照PDCA原則循環(huán)改進(jìn)，形成了規(guī)范的腹透患者容量管理的流程圖,見圖5。

圖5 規(guī)范化的腹透患者容量管理的方法及流程圖

3 討論

3.1 本次活動(dòng)提高了腹透患者容量管理的依從性

針對(duì)本腹透中心患者容量管理中存在的缺陷，全體成員運(yùn)用工具規(guī)范了腹膜透析患者容量管理的方法及流程，患者容量超負(fù)荷的發(fā)生率明顯下降，本腹透中心患者的依從性有了顯著提高。從而提高了本腹透中心的護(hù)理管理質(zhì)量。

3.2 本次活動(dòng)提高了圈員的隱性能力

本次活動(dòng)按照品管圈的步驟來實(shí)施，護(hù)士們?cè)诨顒?dòng)中積極參與，提出問題并解決問題，積極尋找并討論腹透患者發(fā)生容量超負(fù)荷的原因，制定方案，并且不斷地實(shí)施和改進(jìn)，提高了護(hù)士們的各項(xiàng)隱性能力。

3.3 規(guī)范腹透患者容量管理的方法及流程的意義

充分體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理職業(yè)的內(nèi)涵，實(shí)行了以人為中心的現(xiàn)代化管理[9]，為在臨床科室的推廣提供了規(guī)范化的指導(dǎo)。

綜上所述，臨床工作中使用品管圈，尋找原因并制定實(shí)施對(duì)策，更具有針對(duì)性和合理性[10]，持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[11-12]，降低了腹透患者超容量負(fù)荷的發(fā)生率，對(duì)在我院開展品管圈活動(dòng)具有參考價(jià)值[13-16]。