方秋月

（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361004）

ICU 患者往往病情危重，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或意識障礙，吞咽功能減退，發(fā)生急性胃損傷導(dǎo)致胃潴留等，容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流甚至發(fā)生誤吸。鼻空腸管放置建立幽門后喂養(yǎng)，食物不經(jīng)過胃部，可有效防止胃潴留，減少吸入性肺炎的發(fā)生。2016 年美國重癥營養(yǎng)指南指出有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)建立幽門后喂養(yǎng),床旁鼻空腸管盲插術(shù)是建立幽門后喂養(yǎng)的途徑之一。ICU 患者氣管插管后由于導(dǎo)管對食管的擠壓，導(dǎo)致食管口封閉，反復(fù)置管操作會導(dǎo)致患者喉頭水腫，黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致聲帶損傷，會給患者帶來很大的痛苦[1]。由于氣管插管后氣管導(dǎo)管對食管的影響加上患者吞咽功能障礙，使鼻空腸管通過食管口困難，按常規(guī)方法置管容易失敗。2018年7 月我科收治了2 例氣管插管后徒手反復(fù)多次置鼻空腸管均無法通過食管口，失敗后使用可視喉鏡結(jié)合卵圓鉗成功將鼻空腸管順利通過食管口置入空腸的病例。該方法適用于帶有氣管插管吞咽功能障礙的困難置管患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1 男性，64 歲，急性心肌炎行體外膜式氧合器氧合，經(jīng)口腔氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液消化差，腹脹。病例2 男性，45 歲，主動(dòng)脈夾層大血管替換術(shù)后，經(jīng)口腔氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液消化差，腹脹。2 例患者均處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，不能配合吞咽，且均經(jīng)多次徒手置管，鼻空腸管都不能通過食管口，鼻空腸管滑入口腔。2 例患者在可視喉鏡及卵圓鉗輔助下均一次都成功經(jīng)過咽喉部食管口，順利到達(dá)胃內(nèi)，后按照盲插法順利將鼻腸管送至空腸。管端經(jīng)X 線顯示在空腸內(nèi)。

2 操作方法

2.1 用物準(zhǔn)備 可視喉鏡，復(fù)而凱螺旋鼻空腸管，卵圓鉗，聽診器，50 mL 注射器，3M 膠布，吸痰管，吸引器，滅菌注射用水500 mL，胃復(fù)安10 mg。

2.2 操作步驟 操作前先吸凈口咽喉部及氣管內(nèi)分泌物，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10 mg 靜脈注射，5 分鐘后開始置管?；颊呷∪フ砥脚P位，鼻空腸管插入導(dǎo)絲后泡入滅菌注射用水中潤滑管道，然后先測量患者劍突至前額發(fā)際距離做第一標(biāo)記，并在該標(biāo)記后25 cm處做好第二標(biāo)記。兩名護(hù)士配合，1 名護(hù)士先將固定氣管插管的膠布拆開，將氣管插管及牙墊固定在一側(cè)口角，注意防止氣管插管發(fā)生移位，另一名護(hù)士持可視喉鏡從患者另一側(cè)口角插入，充分暴露聲門，觀察咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，一手固定喉鏡，一手將鼻空腸管經(jīng)一側(cè)鼻腔置入咽喉部，在明視下持卵圓鉗經(jīng)口腔將鼻空腸管緩慢送至到胃所需的刻度，撤出喉鏡，確認(rèn)鼻空腸管在胃內(nèi)。先妥善固定好氣管插管，然后將患者右側(cè)臥位45 度，向胃內(nèi)注入6～8 mL/kg 的空氣，將鼻空腸管繼續(xù)放至第二標(biāo)志處，回抽出金黃色十二指腸液，表明導(dǎo)管進(jìn)入十二腸，繼續(xù)緩慢推送至105 cm，立即行床旁X 線確定導(dǎo)管在位后拔出導(dǎo)絲[2]。

3 體會

3.1 ICU 重癥患者氣管插管使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜或意識障礙，患者放置鼻空腸管困難 原因：①患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，吞咽功能減弱或消失，且不能在操作過程中配合做出吞咽動(dòng)作，在置入鼻空腸管過程中使管端通過會厭部及食管第一狹窄處受阻。②反復(fù)置管，容易導(dǎo)致患者鼻腔出血，咽喉部損傷、水腫等并發(fā)癥[3]，再次置入鼻空腸管時(shí)常因此處食管腔相對變窄而致使鼻空腸管頭端滑至口腔中盤繞，打折導(dǎo)致插管失敗。③氣管插管氣囊壓迫作用。氣管插管的患者由于氣囊壓迫食管使管道通過受到阻力增大，加大了鼻空腸管通過的難度。

3.2 可視喉鏡明視下卵圓鉗插管的優(yōu)點(diǎn) 可視喉鏡下插管能在明視下充分暴露咽喉部的解剖構(gòu)造，避免多次盲目插管造成局部組織損傷，黏膜出血，同時(shí)避免管道誤入氣管。卵圓鉗夾住管端在可視喉鏡指引下可以控制鼻空腸管置入的方向和部位，準(zhǔn)確找到食管口。

3.3 注意事項(xiàng) 為防止氣管插管發(fā)生移位甚至非計(jì)劃性拔管，置管前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松劑。為充分暴露咽喉部解剖構(gòu)造，方便操作，置管前需吸凈口咽部分泌物及氣管內(nèi)痰液。鼻空腸管置入的患者往往是病情危重的患者，在置管的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓，心率，血氧飽和度的變化，有異常及時(shí)停止操作并報(bào)告醫(yī)生處理。