315420余姚市陸埠中心衛(wèi)生院，浙江余姚

產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的健康及生命，應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治與護(hù)理工作，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)病率及孕產(chǎn)婦的死亡率[1]。現(xiàn)將我院剖宮產(chǎn)后出血患者1例報(bào)告如下。

病史摘要

患者，女，23歲，已婚。因“停經(jīng)40-1周，不規(guī)則腹痛3 d”于2017年4月13日14：40入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/78 mmHg，身高146 cm，體重51 kg，骨盆外測(cè)量24-26-18-8.5 cm，宮高31 cm，腹圍90 cm，LOA，胎心140次/min，宮縮不規(guī)則。陰道檢查：宮頸容受80%，宮口開1 cm，S-3，胎膜存。2017年4月13日本院B超示BPd 9.1 cm，F(xiàn)L 7.0 cm，胎盤Ⅲ級(jí)，羊水指數(shù)9.5 cm，胎兒頸部見U型壓跡，S/D 2.1，RI 0.53。2017年3月31日本院血常規(guī)檢查示白細(xì)胞8.8×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板238×109/L，血型：A型，Rh陽性，入院診斷：G1P0 G40-1周，頭位待產(chǎn)。入院后于15：00地西泮針10 mg靜脈推注，調(diào)節(jié)宮縮。于17：00始正規(guī)宮縮。2017年4月14日02：00檢查：宮口開10 cm，S+1，胎膜破，羊水清，LOT，03：00胎心 98～142次/min，宮縮持續(xù)40 s，間隔2 min，宮口開10 cm，S+1，羊水Ⅲ度，吸氧，徒手轉(zhuǎn)頭失敗。03：10患者及家屬商量決定后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前診斷：G1P0 G40-1周頭位臨產(chǎn)，胎兒窘迫，持續(xù)性枕橫位，于2017年4月14日04：42腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)一活女嬰，LOT位，臍帶繞頸1圈，體重：3 000 g，羊水Ⅲ度，量約30 mL，Apgar評(píng)分8～10分。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血350 mL，輸液1 100 mL，留置導(dǎo)尿暢，尿量100 mL，色清，于05：40母嬰安返病房。術(shù)后予補(bǔ)液、預(yù)防感染、縮宮及支持治療，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后07：00該婦出現(xiàn)面色蒼白，意識(shí)清，無頭暈、心悸等不適，檢查BP 78/38 mmHg，血氧飽和度98%，脈搏98次/min，呼吸20次/min，立即匯報(bào)醫(yī)生。醫(yī)生即刻查體：貧血貌，腹軟，宮底臍上二指，質(zhì)偏軟，立即徒手按摩子宮，縮宮素針10 U，按壓宮底，按壓出拳頭大小凝血塊及血液，06：40檢查時(shí)聚血器上的出血量約50 mL，加上原來聚血器的血液總計(jì)陰道出血量約450 mL。予米索前列醇片400 μg舌下含服，兩路輸液，吸氧6 L/min，同時(shí)匯報(bào)科主任、行政值班及院長，啟動(dòng)院內(nèi)產(chǎn)后出血搶救小組。07：05測(cè)BP 75/35 mmHg，氧飽和度98%，脈搏100次/min，呼吸20次/min，留置導(dǎo)尿暢，尿量300 mL，色清，嚴(yán)密消毒下徒手經(jīng)陰道內(nèi)宮頸口處取出積血塊及血液約300 mL，予欣母沛針250 μg宮體注射。心電監(jiān)護(hù)：07：15測(cè)BP 104/60 mmHg，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度98%。腹軟，宮底臍下1指，質(zhì)硬，陰道出血少，該患者術(shù)中出血350 mL，總計(jì)目前為止總出血量1 100 mL，系產(chǎn)后出血，考慮子宮收縮乏力所致。在吸氧、輸液、宮縮劑應(yīng)用下，生命體征穩(wěn)定，子宮收縮好，陰道出血少，留置導(dǎo)尿暢，尿色清，術(shù)后總尿量1 300 mL。予急診血常規(guī)加凝血3項(xiàng)檢查，血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞14.4×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板236×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間43.6 s，凝血酶時(shí)間17.5 s，血紅蛋白數(shù)值比實(shí)際偏高，考慮失血早期血液濃縮所致，該婦術(shù)后24 h總出血量1 200 mL。術(shù)后診斷：G1P1 G40周頭位剖宮產(chǎn)活嬰，持續(xù)性枕橫位，胎兒窘迫，產(chǎn)后出血(子宮收縮乏力)，失血性休克。

術(shù)后予補(bǔ)液，預(yù)防感染，縮宮及支持治療。術(shù)后第1天復(fù)查：血紅蛋白80 g/L，屬中度失血性貧血，予葡萄糖酸亞鐵糖漿20 mL，3次/d口服。糾正貧血治療，術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)好，術(shù)后第5天，體溫正常，胃納可，兩便無殊，睡眠可，雙乳房泌乳暢，子宮收縮好，陰道出血少，腹部切口Ⅱ/甲愈合，血常規(guī)復(fù)查：血紅蛋白90 g/L，準(zhǔn)予出院。囑：多吃含鐵食物，母乳喂養(yǎng)新生兒，產(chǎn)后42 d復(fù)查，血常規(guī)復(fù)查。出院診斷：G1P1 G40周頭位剖宮產(chǎn)活嬰，持續(xù)性枕橫位，胎兒窘迫，產(chǎn)后出血(子宮收縮乏力)，失血性休克，中度失血性貧血。

討 論

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)＞1 000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。處理原則主要為正確估計(jì)出血量，明確原因，并快速止血，糾正休克。子宮收縮乏力是最常見的原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑，分娩后2 h是高發(fā)時(shí)段，應(yīng)密切觀察生命體征及陰道出血情況。

此病例出血發(fā)生于術(shù)后＞2 h，原因是子宮收縮乏力，該婦于2017年4月14 日 02：00宮口開全，03：10擬“胎兒窘迫，持續(xù)性枕橫位”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，因基層醫(yī)院夜間剖宮產(chǎn)聯(lián)系手術(shù)人員需一段時(shí)間才趕到，04：42剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰，第二產(chǎn)程由此推算比較長，此孕婦夜間分娩使孕婦體力消耗過多，子宮下段肌纖維過度伸展，加上剖宮產(chǎn)，都是子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血的原因。該婦子宮收縮乏力其實(shí)是子宮下段收縮欠佳引起，陰道內(nèi)宮頸口內(nèi)有積血塊，子宮收縮乏力又不能及時(shí)排出，積血又引起子宮收縮乏力，相互影響。該婦休克指數(shù)1.26，與容積法測(cè)量相符合。

該病例術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，并明確病因，予按摩子宮，應(yīng)用縮宮劑，補(bǔ)液，吸氧，糾正休克，處理正確及時(shí)，搶救成功。術(shù)后對(duì)癥積極處理，產(chǎn)婦恢復(fù)好。

此次搶救成功的關(guān)鍵，當(dāng)然離不開團(tuán)隊(duì)精神及產(chǎn)后出血搶救小組的積極配合，如此才使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。

產(chǎn)后、術(shù)后2 h是產(chǎn)后出血的高發(fā)時(shí)段，但產(chǎn)后、術(shù)后24 h也不要忽視，也應(yīng)密切觀察與檢測(cè)。