四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 643000)

唐 翎 仲建全 馮 浩馬元英

小腸梗阻是臨床上常見的外科急腹癥，而植物性糞石是其中少見的致病原因之一。植物性糞石通常是指由不易消化的植物性纖維、含鞣酸或果膠的蔬果與胃酸相互作用形成的凝膠樣腸內(nèi)容物[1-2]，并可裹挾其它食物殘渣形成較大糞石團(tuán)塊；當(dāng)此類植物性糞石嵌頓于小腸某一節(jié)段時，即可出現(xiàn)典型的腸梗阻臨床癥狀。近年來，MSCT因其獨特的成像優(yōu)勢及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，越來越多的應(yīng)用于小腸梗阻的術(shù)前診斷和評估[3]。筆者就本院2015年5月至2017年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實的13例植物性糞石致小腸梗阻患者的影像資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其MSCT征象特點及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2015年5月至2017年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實的13例植物性糞石致小腸梗阻患者的MSCT圖像資料，其中男性5例，女性8例，年齡32-75歲，平均(52.1±16.2)歲。發(fā)病時間1-5d，平均(2.1±0.5)d。臨床主要癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛，肛門停止排便、排氣1-5d；13例患者中4例伴有惡心、劇烈嘔吐，3例腹部查體可隱約觸及包塊，1例腹部有明顯急性腹膜炎體征；2例患者有明確腹部外科手術(shù)史。

1.2 檢查方法采用荷蘭Philip Brilliance 64排螺旋CT機(jī)行常規(guī)全腹部平掃，掃描前所有患者均未口服腸道對比劑；囑患者吸氣末屏氣掃描，掃描范圍上至膈頂平面，下至恥骨聯(lián)合下緣層面。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200～360mA，探測器為64×0.625，層厚為3mm，層間距為1.5mm，球管旋轉(zhuǎn)為0.75s。所有原始圖像以1.25mm層厚進(jìn)行重建，必要時并將圖像傳入后處理工作站行多平面或三維重建以明確梗阻部位和觀察病灶特征。本組病例未行增強(qiáng)檢查。

1.3 圖像分析由2名腹部放射學(xué)診斷醫(yī)師對所有病例進(jìn)行圖像分析，意見不一致時經(jīng)討論最終確定。觀察內(nèi)容包括植物性糞石致小腸梗阻部位、植物性糞石形態(tài)、大小及密度特點，繼發(fā)梗阻節(jié)段小腸壁及系膜情況。

2 結(jié) 果

全部13例患者中，完全性小腸梗阻9例，不完全性小腸梗阻4例。所有病例均有典型的腸梗阻征象：小腸管腔明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)積液積氣，伴有氣-液平面；其中十二指腸梗阻1例占(8%)，空腸梗阻4例占31%，回腸梗阻8例占61%。1例回腸梗阻患者，并發(fā)有腹腔內(nèi)較多游離氣體，腹盆腔多間隙積液，梗阻節(jié)段回腸壁局部不規(guī)則缺損，鄰近腸系膜密度渾濁(如圖5)。所有病例均為單發(fā)病灶。

本研究中植物性糞石MSCT征象，植物性糞石形態(tài)：類球形7例占54%，圓柱形4例占31%，不規(guī)則形2例占15%；本組病例植物性糞石大小(垂直于梗阻節(jié)段腸腔直徑)2.4～4.1cm；植物性糞石密度特點：小腸腔內(nèi)邊界清晰的，以稍低軟組織密度及氣體密度為主的混雜性“蜂窩狀”病灶(如圖1-4)。4例梗阻節(jié)段小腸管壁增厚，鄰近小腸系膜顯示模糊，伴滲出性液體密度影，3例盆腔可見積液征象。

圖1-2 為女性，34歲，植物性糞石致回腸遠(yuǎn)段不全性腸梗阻，近段腸管積液擴(kuò)張。圖3-4 男性，68歲，植物性糞石致十二指腸降段完全性梗阻，病灶為圓柱形，以稍低軟組織密度及氣泡影為主，呈“蜂窩狀”、“篩孔狀”，梗阻節(jié)段十二指腸壁增厚。圖5 男性，72歲，植物性糞石致近段回腸完全性腸梗阻，梗阻節(jié)段回腸壁局部不規(guī)則缺損、伴穿孔，小腸系膜混濁，腹腔多間隙積液。

3 討 論

植物性糞石的產(chǎn)生往往與食物中含有大量的鞣酸、果膠及樹膠成份有關(guān)，這類物質(zhì)在黑棗、柿子及山楂等蔬果中含量較高[4-5]。食物中的鞣酸、果膠在與胃酸或胃腸道內(nèi)的其它蛋白質(zhì)相互作用后，可形成不溶于水的凝膠樣物質(zhì)，稱為植物性糞石[4]，如若此類糞石運行到小腸某節(jié)段狹窄處，即容易引起小腸梗阻。因此，在診斷胃腸道植物性糞石時，應(yīng)注意詢問患者特殊飲食史；有文獻(xiàn)報道認(rèn)為[6]，空腹或飲酒后食用柿子、山楂更容易形成植物性糞石，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

既往常用于診斷胃腸道疾病的影像學(xué)檢查方法包括腹部立臥位攝片、小腸鋇餐造影及MSCT檢查。鋇餐造影是小腸梗阻的相對禁忌癥，較少用于其定位及定性診斷。腹部立臥位攝片是小腸梗阻的常規(guī)檢查手段，可大致顯示小腸梗阻的部位和范圍，但對梗阻性質(zhì)及病因?qū)W診斷困難[7]。MSCT因其非侵入性的成像原理和較高的組織空間分辨率，且禁忌癥及影響因素少，已在小腸梗阻診斷方面發(fā)揮著重要作用[8]。

MSCT在診斷植物性糞石致小腸梗阻方面有著重要價值：①小腸梗阻的確定及定位。小腸梗阻的典型MSCT征象表現(xiàn)為，近端小腸管腔明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積液、積氣，伴氣-液平面，遠(yuǎn)端小腸管腔萎陷、坍塌。本組病例結(jié)果提示，植物性糞石小腸梗阻部位多位于回腸內(nèi)，其原因可能與回腸位置偏低或食物在回腸內(nèi)含水減少有關(guān)[9-10]。②植物性糞石的特征顯示。本研究結(jié)果表明，小腸植物性糞石有較為特殊的MSCT征象，一方面植物性糞石形態(tài)主要以類球形或圓柱形為主，完全充填梗阻節(jié)段腸腔，致使腸腔明顯擴(kuò)張；另一方面，植物性糞石密度是以稍低軟組織密度及氣泡影為主的混雜密度影，呈“蜂窩狀”或“篩孔狀”，有時見點狀或斑結(jié)狀稍高密度影，這與Kim等[11]研究結(jié)果較為一致。③梗阻節(jié)段小腸壁及鄰近腸系膜情況評估。嚴(yán)重的小腸梗阻可致相應(yīng)節(jié)段腸壁缺血壞死，腸壁明顯腫脹，甚至腸壁內(nèi)積氣，鄰近小腸系膜渾濁、模糊，滲出性液體增多[12]。因本組病例均因急腹癥就診，故未做增強(qiáng)檢查；但在1例回腸梗阻，伴腸道穿孔、急性腹膜炎患者檢查圖像中，可觀察到不規(guī)則缺損的小腸壁，說明MSCT在定位小腸穿孔方面有一定價值。此外，MSCT后處理技術(shù)多種多樣，既往研究結(jié)果認(rèn)為[3,8]，后處理技術(shù)中常用的MPR、CPR及VR在診斷小腸梗阻方面均具有重要的臨床價值。

綜上所述，MSCT對植物性糞石致小腸梗阻有重要的臨床價值，且具有較為典型的征象特征，主要表現(xiàn)為：梗阻節(jié)段擴(kuò)張的小腸腔內(nèi)類球形或圓柱形，以稍低軟組織密度及氣泡影為主的“蜂窩狀”、“篩孔狀”混雜密度影。結(jié)合MSCT豐富的后處理技術(shù)，可對該疾病做出準(zhǔn)確術(shù)前診斷和評估。