趙哲 丁玉潔 高磊 焦靜 隋曉琳 張孟　王美姣 李莉

【關(guān)鍵詞】癡呆;濕熱;黃連溫膽湯;清熱燥濕;化痰開(kāi)竅

李莉主任醫(yī)師系全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，山東省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，從事中因臨床、教學(xué)及科研工作近40年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及系統(tǒng)而獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論體系。李莉主任醫(yī)師指出，在癡呆一證的臨床診治中，不可忽視濕熱病邪的存在，取法清利濕熱的黃連溫膽湯用于治療癡呆特別是早期癡呆，療效顯著，現(xiàn)將李莉老師從濕熱論治癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1癡呆概述

癡呆又稱呆病，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病。早期主要表現(xiàn)為記憶力減退，隨疾病發(fā)展，可出現(xiàn)智能障礙、精神異常甚至喪失生活能力。本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上歷代醫(yī)家多以虛為本，如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！薄镀⑽刚摗费裕骸胺蚱⑽柑撊?，必上焦之氣不足?！薄鹅`樞·口問(wèn)》：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苫鳴，頭為之苫傾，目為之眩。”總結(jié)其病機(jī)為脾腎虧損、氣血不足、髓海失充，或兼有瘀血、痰濁，治療上補(bǔ)虛為主、兼清實(shí)邪，常用方劑如七福飲、還少丹、洗心湯、通竅活血湯等。李莉主任醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充指出，濕熱病邪是癡呆發(fā)生的主要病理因素，清熱燥濕是治療關(guān)鍵。

2濕熱導(dǎo)致癡呆病機(jī)探討

濕熱可參與癡呆發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)。

2.1濕阻脾胃，九竅不利所謂“九竅不利，腸胃之所生也”，精神的充養(yǎng)離不開(kāi)脾胃生化，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生。”而濕邪極易壅遏中焦、困阻脾胃，脾胃不和，生化無(wú)源，無(wú)以奉上，髓海得不到必要的補(bǔ)充，必然髓減腦消，神機(jī)失用，諸竅不靈，漸為癡呆一。

2.2熱擾心神，神機(jī)失用明·戴思恭《推求師意·健忘》指出“凡心有所寄與諸火熱傷亂，其心皆健忘也?！彼^心主神明，邪熱擾心，必然心神不寧，神機(jī)昏亂，則健忘顛倒，認(rèn)知損害，甚則癲狂無(wú)知，智亂譫妄。

2.3濕熱阻礙氣血，腦神受擾濕熱相合，如油入面，相兼為患，難解難分，最易阻礙氣血運(yùn)行，壅滯血脈。頭為精明之府，全賴五臟六腑精氣充養(yǎng)，血脈壅塞，三焦不通，精氣不升，濁氣不降，繼而九竅不利，神智昏亂。

2.4濕熱煉液成痰，痰蒙清竅清·陳士鐸《石室秘錄》載：“痰氣最盛，呆氣最深?！庇盅浴疤捣e于胸中，盤(pán)踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”濕熱病邪可直接煎熬津液生痰，亦可損害阻礙脾胃功能，繼而生痰，至濁之痰蒙蔽至清之神，則癡呆日甚。

2.5濕熱釀毒，毒損腦絡(luò)所謂“毒”是指邪氣較盛，損傷形體，毒致臟腑和氣血運(yùn)行功能失常，促使機(jī)體的病理及生理產(chǎn)物不能有效排出，蓄積過(guò)多致毒，毒邪可破壞機(jī)體，進(jìn)一步損傷腦絡(luò)，產(chǎn)生腦機(jī)能損害，此所謂“毒損腦絡(luò)”理論。而濕熱是釀生濁毒的絕佳土壤，濕熱日久，化火、生痰、成瘀，諸邪蘊(yùn)蓄不解則化生濁毒，毒可隨行氣血，無(wú)處不到，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，氣血豐富，故首當(dāng)其沖。

基于上述濕熱導(dǎo)致癡呆的認(rèn)識(shí)，李莉主任醫(yī)師臨床常以清熱燥濕法治療癡呆，尤其是發(fā)病早期，邪氣尚盛，正氣未虛，多用黃連溫膽湯清熱燥濕，化痰開(kāi)竅，每獲良效。

3醫(yī)案舉隅

李某，男，55歲，高中學(xué)歷，腦力勞動(dòng)者。既往高脂血癥、高尿酸血癥、2型糖尿病病史10余年。大量吸煙飲酒史30余年。因“自覺(jué)認(rèn)知力減退1月余”就診?；颊咦杂X(jué)1月來(lái)認(rèn)知力下降，主要表現(xiàn)為記憶力下降，近事遺忘，比如忘記朋友姓名、隨身物品攜帶等，影響工作生活。平素頭昏沉不清，喜食肉類，口苫咽干，夜寐不安，心煩多夢(mèng)，小便色黃，大便黏膩不爽。

初診患者體型肥胖，面色晦暗，口氣穢濁，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。行顱腦磁共振示顱內(nèi)多發(fā)缺血變性灶。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）得分25分（定向力-2分;記憶力-3分）。診斷：癡呆，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰蒙清竅。治法：清熱燥濕，化痰開(kāi)竅。處方：黃連溫膽湯加菖蒲、遠(yuǎn)志。14劑，水煎服。囑戒煙酒，忌辛辣油膩。

二診患者自訴記憶力略有改善，另諸癥悉輕?？紤]濕熱日久耗津傷陰，上方加用生地黃、玄參、麥冬清熱涼血、滋陰生津。繼服14劑，水煎服。

三診患者諸癥悉輕，效不更方。上方繼服14劑。

四診患者自訴記憶力基本恢復(fù)發(fā)病前水平，不再影響工作生活，復(fù)查MMSE量表得分28分（定向力-1分;記憶力-1分）。

4小結(jié)

李莉老師指出，隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷提高，好逸惡勞、飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘、吸煙嗜酒等不良生活習(xí)慣日漸普遍，這使得臨床濕熱證型愈為多見(jiàn)。臨床各種病證的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中濕熱病邪的參與度也越來(lái)越高，臨證不得不慎思明辨。希望本文能發(fā)揮其借鑒意義，拓寬中醫(yī)從業(yè)同仁的診療思路，服務(wù)臨床，造?；颊摺?/p>