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      腎癌患者行介入栓塞致肺栓塞的急救配合1例

      2019-01-20 17:08:30毛文吉董會超
      中國社區(qū)醫(yī)師 2019年20期
      關(guān)鍵詞:右腎華法林腎癌

      毛文吉 董會超

      255036淄博市中心醫(yī)院放射科1

      255036淄博市中心醫(yī)院泌尿外科2

      肺栓塞是一種臨床病理生理綜合征(PE),體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙是其病因[1]?;颊卟幻髟蛲蝗话l(fā)生面色蒼白、出冷汗、虛脫、呼吸困難、胸痛、咳嗽等。2018年本科室成功搶救了晚期腎癌患者行介入栓塞手術(shù)致急性肺栓塞1例,現(xiàn)報告如下。

      病例報告

      患者,女,63 歲,因右腰腹部脹痛不適20 d,查體發(fā)現(xiàn)右腎癌半個月入院,入院診斷:右腎腫瘤?;颊咭话闱闆r差,惡液質(zhì),心肺正常,下腹膨隆,右腎區(qū)有叩痛,余無明顯陽性體征。近1個月體重減少10%,CT 示:右腎腫瘤并周圍淋巴結(jié)腫大,故建議行介入栓塞治療。經(jīng)家屬同意并簽字后于2018年5月16日9:00 在局麻下行腎動脈栓塞術(shù)。采用Seldinger 技術(shù)行股動脈穿刺。用5F-Yashiro行患側(cè)腎動脈插管,確定腫瘤供血動脈。證實后進(jìn)行栓塞,治療性栓塞采用化療栓塞法,化療方案為吡喃阿霉 素(THP)50 ~60 mg,絲 裂 霉(MMC)8~10 mg,順鉑(DDP)60~100 mg。復(fù)查見碘油沉積良好和無返流后,遂拔管結(jié)束操作。于11:00回房,術(shù)后給予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù),呼吸平穩(wěn),指導(dǎo)患者右下肢制動12 h,臥床24 h,穿刺點加壓包扎,嚴(yán)密觀察穿刺點有無滲血及右下肢血運(yùn)、足背動脈搏動、皮溫變化等。12:00患者突發(fā)胸悶、喘憋悶、伴煩躁不安,查體:口唇發(fā)紺,呼吸增快,雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音,可聞及干啰音,心率105次/min,血壓85/55 mmHg,二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音,SaO275%,急查D-二聚體700 μg/L,血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭,心電圖示V1~V3中T 波倒置,CT 檢查示右肺中下葉不張,肺栓塞的可能性大。臨床診斷為肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征?;仡櫧槿胄g(shù)中反復(fù)穿刺股動脈,且術(shù)者助手為年輕醫(yī)生,介入性栓塞時注射壓力和速度掌握不當(dāng),考慮患者并發(fā)急性肺栓塞與介入性栓塞術(shù)有關(guān)。繼續(xù)給予抗凝、溶栓治療后患者癥狀緩解,經(jīng)后續(xù)治療護(hù)理后患者好轉(zhuǎn)出院。

      急救配合

      迅速準(zhǔn)確做出預(yù)判、及時溶栓抗凝治療:確診后立即置患者左側(cè)臥位,禁止搬動,面罩吸氧8~10 L/min,地塞米松10 mg入壺,建立雙輸液通路,地塞米松10 mg入液緩慢靜脈滴注,同時穩(wěn)定患者情緒,防止情緒激動誘發(fā)栓子脫落;急查血氣、心電圖,急請呼吸科、心內(nèi)科急會診,結(jié)合2014年歐洲心臟學(xué)會公布的新版肺栓塞診斷指南,迅速準(zhǔn)確做出預(yù)判為高危肺栓塞,該患者無溶栓、抗凝治療的禁忌證,立即給予尿激酶100 IU+生理鹽水100 mL靜脈滴注,滴注時間為2 h。根據(jù)血壓對多巴胺、阿拉明滴速進(jìn)行調(diào)整。對患者的生命體征及血氧飽和度的變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。搶救12 h,患者全身皮膚發(fā)紺消失,呼吸逐漸平穩(wěn),聽診雙肺呼吸音清?;颊卟∏槠椒€(wěn)后,給予華法林3 mg,1次/d口服及那曲肝素鈣86 IU/kg,q 12 h 皮下注射;華法林與那曲肝素鈣重疊應(yīng)用至少5 d,監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2~3 時,單用華法林,停用那曲肝素鈣,用藥期間詳細(xì)向患者講述服用華法林的重要性和有關(guān)注意事項,并對患者的生命體征、引流液量、意識、大小便顏色以及其他身體部位出血等狀況密切觀察。

      討 論

      腎癌栓塞化療術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù),常用于晚期腎癌的姑息治療,它可抑制腫瘤細(xì)胞的生長,縮小腫瘤體積,緩解腫瘤壓迫所產(chǎn)生的癥狀,減輕患者痛苦[2-3]。但術(shù)后并發(fā)肺栓塞并不多見。分析本病例,患者發(fā)生肺栓塞的危險因素主要包括以下幾個方面:①介入栓塞術(shù)中,應(yīng)用的化療藥和血管硬化劑會破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,形成附壁血栓,在血流非??斓难芑位蚰[瘤治療中,注射液體材料容易發(fā)生超流性誤栓,栓塞劑進(jìn)入肺循環(huán),可引起肺栓塞。②在血流較慢的腫瘤,或在栓塞劑注射后期,術(shù)者注射壓力和速度掌握不當(dāng),也極易發(fā)生反流性誤栓,形成下肢動脈血栓和肺栓塞。③目前國內(nèi)血管介入手術(shù)一般采用動脈或靜脈為手術(shù)路徑,術(shù)者在術(shù)中反復(fù)穿刺、術(shù)后加壓包扎、人工止血、臥床等均成為肺栓塞的危險因素[4]。2014年歐洲心臟學(xué)會公布的新版肺栓塞診斷指南中指出,患者發(fā)病時出現(xiàn)持續(xù)低血壓則疑似或確診高危肺栓塞,且指南指出高危肺栓塞患者,推薦立即啟動溶栓治療、抗凝治療不必延遲??梢妵?yán)密病情觀察,迅速準(zhǔn)確做出評判、及時溶栓抗凝治療對防止肺栓塞發(fā)生及降低病死率同樣具有重要的意義。

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