章述軍 黃文祥 趙金秋

對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的整合教學(xué)近年來已經(jīng)受到了廣泛關(guān)注[1-2]。經(jīng)驗(yàn)性的證據(jù)提示基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的整合能夠提高初學(xué)者的診斷技能[3]，促進(jìn)知識(shí)的接受程度[4-5]。近年來，以器官/系統(tǒng)為中心的整合課程教學(xué)模式（organ/system based learning，OBL）逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的主流方向。推動(dòng)課程的改革需要更主動(dòng)的學(xué)習(xí)教育方法，主要包括四條原則：（1）學(xué)生主動(dòng)通過講授的信息中構(gòu)建自己的知識(shí)體系，而不是被動(dòng)的從教師轉(zhuǎn)移至學(xué)生；（2）學(xué)生的知識(shí)背景提供了新知識(shí)體系建立的平臺(tái)；（3）社交聯(lián)系可促進(jìn)學(xué)習(xí)；（4）真實(shí)任務(wù)為有意義的學(xué)習(xí)提供了平臺(tái)。上述原則同成人學(xué)習(xí)理論一同作為成人教育法假設(shè)的重要支柱，尤其是在學(xué)習(xí)可以被立即用于真實(shí)生活情況（如患者的照護(hù)）的知識(shí)內(nèi)容（如基礎(chǔ)科學(xué)）。

而在整合策略上，討論最多的是共享學(xué)習(xí)（shared learning）和團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)（team co-teaching）兩種[6]。兩種策略的側(cè)重對(duì)象是不同的，共享教學(xué)是讓具有不同專業(yè)背景的學(xué)生在一起學(xué)習(xí)，彼此交流，這一方式可讓學(xué)生同時(shí)學(xué)習(xí)到多個(gè)方面的理論知識(shí)，目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校探索的是團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式，即整合基礎(chǔ)學(xué)科如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等教師，和臨床學(xué)科如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等教師，對(duì)某一器官/系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行從基礎(chǔ)到臨床知識(shí)的講授?，F(xiàn)將團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式實(shí)施過程中的問題和對(duì)策予以交流探討。

1 團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)模式的實(shí)施形式

團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)模式通常被定義為由兩個(gè)或以上教學(xué)成員以合作形式共同設(shè)計(jì)并實(shí)施教學(xué)內(nèi)容。盡管大多數(shù)的醫(yī)學(xué)教育者都認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容的整合和主動(dòng)教學(xué)法是有益的，但如何對(duì)內(nèi)容進(jìn)行整合，以及哪種教育法真實(shí)有效仍沒有達(dá)成共識(shí)。因此，我們需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)家和臨床專家一起合作，溝通各自的原則、模擬合作、展示醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)及其在臨床推理中的作用[7]。一個(gè)最直接的辦法是團(tuán)隊(duì)教學(xué)。在高等教育三個(gè)最常使用的團(tuán)隊(duì)教學(xué)模型中，輪流團(tuán)隊(duì)教學(xué)（rotational team-teaching）是被選用最多的教學(xué)方法[8]。輪流團(tuán)隊(duì)教學(xué)需要一個(gè)或多個(gè)人員對(duì)不同的課程指導(dǎo)者所提供的學(xué)習(xí)課程進(jìn)行安排和設(shè)計(jì)。而另外兩種教學(xué)模型需要兩個(gè)或更多的課程指導(dǎo)者在一次講課或主動(dòng)學(xué)習(xí)課程中共同使用相同的教學(xué)空間。目前中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育仍存在很大的問題，如醫(yī)學(xué)知識(shí)與以往相比，空前的暴漲，其次，各醫(yī)學(xué)專業(yè)之間嚴(yán)重隔絕，主要表現(xiàn)為專業(yè)細(xì)化，所導(dǎo)致的后果則是自己?？频募膊o法搶救其他學(xué)科的急癥；基礎(chǔ)臨床隔河相望的局面也是目前醫(yī)學(xué)教育的重大問題，基礎(chǔ)過于強(qiáng)調(diào)微觀知識(shí)的研究或者教學(xué)過程，與實(shí)際的臨床工作脫節(jié)嚴(yán)重，導(dǎo)致所學(xué)的知識(shí)離患者更遠(yuǎn)，而且教育資源分配不均等原因造成的行業(yè)之間各自為戰(zhàn)，是團(tuán)隊(duì)合作難以繼續(xù)發(fā)展的重要原因。

2 團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)模式的缺點(diǎn)

互動(dòng)式合作教學(xué)是比較耗費(fèi)時(shí)間的，包括整個(gè)備課的過程，課程討論、合作以及記錄等整個(gè)過程都需要一定的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，尤其是涉及到臨床常見疾病的學(xué)習(xí)當(dāng)中，大部分課程需要提前設(shè)計(jì)大量的臨床案例、理論知識(shí)以及操作技能等來增加學(xué)生和授課者之間的互動(dòng)[8]，而且部分授課者會(huì)感覺這限制了他們教學(xué)的自主性[6]。這可能解釋了為何自從其在20世紀(jì)60年代被創(chuàng)立，而該教學(xué)方法在高等教育中運(yùn)用受限的原因。

3 團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

最近，合作教學(xué)的又被重新報(bào)道用于健康相關(guān)專業(yè)和實(shí)驗(yàn)室定量生物學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)的內(nèi)容整合[6，9]。定性研究表明，與單人教學(xué)相比，合作教學(xué)能更好的激發(fā)學(xué)生假設(shè)和評(píng)估的積極性。在研究生學(xué)習(xí)階段，盡管耶魯大學(xué)物理和工程生物學(xué)專業(yè)整合研究生計(jì)劃選擇在基于文獻(xiàn)的小型研討會(huì)課程上采取合作教學(xué)的方法，然而合作教學(xué)方法被報(bào)道主要集中用于商學(xué)院。在此設(shè)定中，97%的學(xué)生認(rèn)為同教職人員合作教學(xué)是“一種成功增強(qiáng)跨學(xué)科溝通技巧的方法”[10]。在MBA學(xué)生中，Higgins和Litzenberg 評(píng)估了學(xué)生對(duì)上分營(yíng)銷課程中互動(dòng)合作教學(xué)的看法，盡管合作教學(xué)的困難確實(shí)存在，但超過80%的參與者認(rèn)為合作教學(xué)合成能夠提升教學(xué)內(nèi)容的深度和興趣，以及對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的認(rèn)知，從而整體提升學(xué)習(xí)效率。

共享計(jì)劃和教學(xué)已經(jīng)在Harden關(guān)于整合教學(xué)6步法的開創(chuàng)性論文中被描述，團(tuán)隊(duì)教學(xué)被推薦用于醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容的整合[11-12]。然而，在講座式醫(yī)學(xué)教育中運(yùn)用的證據(jù)則十分有限。合作教學(xué)在以小組學(xué)習(xí)者為主要方式的研究生教學(xué)中運(yùn)用最為普遍，通常使用基于問題或基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)模式，或者用于在第三和第四年見習(xí)階段過程中整合基礎(chǔ)科學(xué)。這些研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這種合作教學(xué)的方法提升了他們運(yùn)用基礎(chǔ)科學(xué)解決臨床相關(guān)問題的能力。也有研究將匹配一名基礎(chǔ)科學(xué)家和一名臨床醫(yī)生的互動(dòng)合作式教學(xué)方法運(yùn)用于對(duì)大的群體或講座式教學(xué)[13-14]。

總之，雖然團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)模式存在一定的困難和限制，使得其在早期被運(yùn)用較少，但隨著教學(xué)理念的不斷更新和教學(xué)方法的不斷摸索，其優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn)，更加適應(yīng)知識(shí)量爆炸的新時(shí)代醫(yī)學(xué)整合教育。