陳燕華 饒線明 潘志明 李凱彥

臨床崗位勝任力是指醫(yī)師在臨床工作中所具備的能夠獨立承擔(dān)診療工作的優(yōu)秀能力和素質(zhì)，包括“職業(yè)發(fā)展能力、人際關(guān)系能力、個人特質(zhì)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能、輔助知識、成就導(dǎo)向和行動的能力[1]”，這與美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃再認證標(biāo)準(zhǔn)中的“基于實踐的學(xué)習(xí)和提高患者照護及操作性技巧、系統(tǒng)性實踐、醫(yī)學(xué)知識、人際溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)[2]”不謀而合。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是推動住院醫(yī)師實現(xiàn)學(xué)生到醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換、提高崗位勝任力的關(guān)鍵階段。靈活開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷加強實踐教學(xué)和臨床指導(dǎo)，對培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師具有重要作用。而帶教醫(yī)師作為住院醫(yī)師的領(lǐng)路人和指引者，其教學(xué)方式方法、臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，對住院醫(yī)師起著潛移默化的影響。因此，如何做好帶教，通過帶教提高住院醫(yī)師崗位勝任力至關(guān)重要。當(dāng)前，主要的帶教方式為以傳統(tǒng)授課為主的教學(xué)法（Lecture-Based Learning，簡稱LBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，簡稱PBL）、以病例為中心教學(xué)法（Case-Based Learning，簡稱CBL）等。本文擬通過比較不同帶教模式優(yōu)劣，提出聯(lián)合多模式帶教在促進住院醫(yī)師成長中的積極作用。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師學(xué)歷不等，專業(yè)水平跨度大，各方面素質(zhì)參差不齊，部分住院醫(yī)師存在“基礎(chǔ)薄弱、動手能力差、臨床思維沒有建立等問題[3]”，崗位勝任力差；其次，由于臨床工作繁忙，在培訓(xùn)中以工代訓(xùn)現(xiàn)象普遍，住院醫(yī)師疲于應(yīng)付患者和病歷，缺少獨立思考和自我提升的時間；第三，多數(shù)帶教醫(yī)師未接受系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏對培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)要求的認識及教學(xué)方式的統(tǒng)一性，導(dǎo)致住院醫(yī)師不能系統(tǒng)了解?？撇》N及其相應(yīng)的診療規(guī)范和流程，職業(yè)發(fā)展能力不足；最后，受醫(yī)院重臨床輕科研、教學(xué)這一環(huán)境的影響，帶教醫(yī)師積極性較低，帶教過程和帶教活動敷衍現(xiàn)象仍然存在。

2 不同帶教模式的優(yōu)劣分析

2.1 LBL 教學(xué)法

以授課為主的教學(xué)法仍然是當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中常用的帶教方式，它是“課堂中的主導(dǎo)模式，它的優(yōu)點在于課堂學(xué)習(xí)目標(biāo)準(zhǔn)確、知識點講解清晰[4]”，有助于住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的獲取，而且通過單向傳輸省時省力，不強制要求住院醫(yī)師對課堂進行反饋。同時，帶教醫(yī)師為了不使帶教影響臨床診療工作，更愿意通過系統(tǒng)化教學(xué)讓住院醫(yī)師對整體的知識體系有初步的認識。但是，由于缺乏雙向互動，帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師間交流不充分，帶教醫(yī)師不了解住院醫(yī)師的需求，“沒有轉(zhuǎn)變思維，編寫的案例不能適合本學(xué)科教學(xué)需要[5]”，未能發(fā)揮答疑解惑的作用，對住院醫(yī)師來說，被動、機械地接受知識容易使他們產(chǎn)生對書本和老師的盲目崇拜和依賴，“思考和自由發(fā)揮的空間小,已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代臨床發(fā)展對教學(xué)的要求[6]”。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律，若住院醫(yī)師未及時鞏固和實操，難以將帶教所搭建的知識框架內(nèi)化為自身所學(xué)，個人特質(zhì)、人際關(guān)系能力、職業(yè)素養(yǎng)和系統(tǒng)性實踐等崗位勝利力難以提高。

2.2 PBL 教學(xué)法

PBL 作為當(dāng)前公認的最具有指導(dǎo)性和進步意義的學(xué)習(xí)方法，1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 首先提出[7]，它以學(xué)生作為教學(xué)活動主體,將問題作為基礎(chǔ)、教師作為引導(dǎo)、學(xué)生作為主體[8]，重在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維，挖掘個人特質(zhì)。它是一種新興的教學(xué)方法，要求教師具有較強的基礎(chǔ)知識、理論知識和教育經(jīng)驗[9]。住院醫(yī)師圍繞某一可以解決的問題在小組內(nèi)開啟頭腦風(fēng)暴式的討論，集思廣益尋找方法，帶教醫(yī)師根據(jù)討論進程適時給予反饋。通過住院醫(yī)師之間的溝通交流充分發(fā)揮住院醫(yī)師內(nèi)在學(xué)習(xí)潛能、開拓思路。

盡管PBL 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中得到了推廣和認可，但在應(yīng)用中仍然存在一定的局限性，如：小組討論需要組織者具備良好的組織能力和溝通能力，能夠在小組成員偏離主題或組內(nèi)氣氛尷尬時靈活引導(dǎo)，面對住院醫(yī)師的提問能夠給予及時正確回應(yīng)，對帶教老師的要求較高；住院醫(yī)師層次不一，性格各異，面對復(fù)雜的臨床環(huán)境，規(guī)培生可能感受到較大的壓力和不適應(yīng)[10]，且對入科時間或輪轉(zhuǎn)時間短的住院醫(yī)師來說，對該專業(yè)理論和臨床實踐不夠了解，討論不全面。

2.3 CBL 教學(xué)法

CBL 是由PBL 發(fā)展而來并不斷得到推廣和使用的教學(xué)方法，“是一種體驗式和情景式教學(xué),以臨床案例為基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)者為中心,充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的積極主動性[11]”。這種以病例為媒介、圍繞問題展開師生互動、理論與實踐相結(jié)合的分組式教學(xué)，不僅“具有情景模擬作用，能夠以案說法，加深對疾病的理解，加強處理能力，培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)見性能力[12]”，還能提高住院醫(yī)師包括發(fā)現(xiàn)和解決問題的主動性和思辨能力在內(nèi)的職業(yè)發(fā)展能力，同時也能激發(fā)帶教醫(yī)師的責(zé)任意識，促使帶教醫(yī)師不斷更新和豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和輔助知識，達到教學(xué)相長的目的。但這種模式，在我國現(xiàn)階段的教學(xué)體系大范圍實施還是有一定難度[13]。首先，病例討論的準(zhǔn)備工作較多，花費時間長，而住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師除了學(xué)習(xí)和帶教外還需要參加日常臨床診療，工作壓力大；其次，受傳統(tǒng)教學(xué)觀念的影響，住院醫(yī)師被動接受教師籠統(tǒng)灌輸知識的現(xiàn)象普遍存在且不易改變；部分醫(yī)師自身理論知識不扎實、缺乏靈活的管理方式，更注重粗放型教學(xué)。

3 多模式教學(xué)在提高住院醫(yī)師崗位勝任力中的優(yōu)勢

單一的教學(xué)模式雖然操作簡單，易于實現(xiàn)，但仍凸顯自身缺陷，如LBL 教學(xué)模式刻板生硬，住院醫(yī)師輸入多吸收少；PBL 教學(xué)模式通過問題進行引導(dǎo)，“欠缺臨床指向性[14]”，分組討論費時費力；CBL 專業(yè)性強，對輪轉(zhuǎn)時間短暫的住院醫(yī)師來說要求較高。且無論是LBL、PBL 還是CBL，都主要限定在某一個學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)進行討論，缺乏理論知識的完整性，不利于住院醫(yī)師架構(gòu)整體的、系統(tǒng)的疾病觀念，也不利于住院醫(yī)師崗位勝任力的綜合培養(yǎng)。因此，有必要聯(lián)合多種模式教學(xué)，避免單一教學(xué)的枯燥，營造主動學(xué)習(xí)氛圍，取長補短，“打破這種學(xué)科間的壁壘，以更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力[15]”。通過多模式并軌，不僅可以將帶教醫(yī)師從重復(fù)的備課和傳統(tǒng)的“滿堂灌”中解放出來，鍛煉帶教醫(yī)師的綜合素質(zhì)，提高帶教醫(yī)師成就感和使命感，同時也有助于住院醫(yī)師擺脫依賴性，實現(xiàn)體驗式互學(xué)，擴展知識的廣度和深度，在高效率學(xué)堂中成長，促進住院醫(yī)師以醫(yī)患溝通為主的人際交流、以臨床思維為導(dǎo)向的個人特質(zhì)、以技能提高為目的的系統(tǒng)性實踐、以理論為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和輔助知識、以患者為中心的職業(yè)素養(yǎng)等多方位崗位勝任力的提高。

4 多模式教學(xué)的做法

4.1 課前準(zhǔn)備

由帶教醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師水平擬定合適的病例和具有啟發(fā)意義的問題，并同住院醫(yī)師分別在課前收集所確定主題的資料，如相關(guān)專業(yè)知識、現(xiàn)有的解決技術(shù)方法及國內(nèi)外最新進展，動員住院醫(yī)師通過查閱文獻鞏固理論水平。指定一名住院醫(yī)師通過PPT方式對病例或問題基本情況、解決方案進行匯報，考查住院醫(yī)師的知識儲備并鍛煉他們的表達能力，即崗位勝任中的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、輔助知識、個人特質(zhì)和行動能力。

4.2 小組討論

由活躍的住院醫(yī)師帶領(lǐng)小組圍繞病例情況和解決方法進行探討和問題延伸，鼓勵其他住院醫(yī)師發(fā)表自己的觀點，通過理論和實踐相結(jié)合實現(xiàn)信息互換共享，以不斷修正臨床思維活動和思維過程、提高人際溝通能力、培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神。帶教醫(yī)師在討論中扮演好傾聽者和引導(dǎo)者角色，少干預(yù)不點評多協(xié)調(diào)，保持組內(nèi)良好的討論氛圍：適當(dāng)控制積極住院醫(yī)師的發(fā)言次數(shù)，動員性格沉默住院醫(yī)師積極表達自己的看法，爭取讓每一位住院醫(yī)師都能融入到討論環(huán)境中，增強崗位勝任力中的人際關(guān)系。

4.3 帶教評價

由帶教醫(yī)師對討論過程和結(jié)果進行評價，尤其是崗位勝任力中的具體內(nèi)容，肯定住院醫(yī)師現(xiàn)場表現(xiàn)并指出其中不足，同時，根據(jù)課前準(zhǔn)備，采用LBL 教學(xué)法對本次所確定的病例和問題進行系統(tǒng)歸納，便于住院醫(yī)師理解，加深住院醫(yī)師印象，提高帶教質(zhì)量。

5 小結(jié)

提高住院醫(yī)師崗位勝任力、培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)。而巧妙結(jié)合多種教學(xué)模式進行帶教是實現(xiàn)目標(biāo)的重要途徑。通過不斷摸索和實踐發(fā)現(xiàn)，授人以魚不如授人以漁，帶教醫(yī)師應(yīng)在不斷提高自我能力的前提下，通過多樣化教學(xué)手段啟發(fā)、引導(dǎo)住院醫(yī)師思考，使住院醫(yī)師在授課中扎實理論基礎(chǔ)并會舉一反三，豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識；在探討中增強人際溝通能力和主動表達欲望，在工作中積累診療經(jīng)驗、提高成就導(dǎo)向和行動能力；在不斷變化的環(huán)境中發(fā)展個人特質(zhì)、提升職業(yè)發(fā)展能力。