吳 鋒

（北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院肛腸二科，福建 廈門 361009）

中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組對痔的概念界定為“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團塊”［1］。這是目前對痔較為公認的現(xiàn)代概念。本概念中包含有痔形成的兩大因素：肛墊病理性肥大、移位與肛周血管叢血流瘀滯。然而中醫(yī)對痔病的病因病機有著更為深刻的認識。

1 “陰陽”概念和中醫(yī)臨證中的重要性

“陰陽”是中醫(yī)理論最重要的基本概念。中醫(yī)陰陽學說起源于《易經》，成熟于《黃帝內經》［2］。張景岳在《醫(yī)易義》 中云：“易者，易也，具陰陽動靜之妙；醫(yī)者，意也，合陰陽消長之機。雖陰陽已備于內經，而變化莫大乎周易?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣庩栒撸斓刂酪?，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！鼻迥﹤蠹亦崥J安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌?中云：“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽?！保?］可見辨清陰陽在中醫(yī)臨證中的重要性。《四圣心源》是清代傷寒大家黃元御的代表著作。他將《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》 等中醫(yī)經典著作之精髓，融會貫通于一體，從“中氣”“升降沉浮”的角度對陰陽升降理論提出了獨到的見解。本文基于《四圣心源》，初探黃元御“陰陽升降”理論及其對中醫(yī)痔病病機的認識。

2 中醫(yī)“痔病”的概念及歷代醫(yī)家對其病因病機的認識

《山海經》最早提出“痔”這一病名。關于痔的病因病機，歷代醫(yī)家眾說紛紜?！吨T病源候論》云：“諸痔皆由傷風，房室不慎，醉飽合陰陽，致勞擾血氣，而經脈流溢，滲漏腸間，沖發(fā)下部。”指出酒食與房勞可誘發(fā)痔病。明代方賢《奇效良方》指出：“酒熱之毒流于脈，內注大腸，以火就燥，則大便閉而痔漏作矣?！边M一步闡明了嗜酒是痔病一個重要病因。清·《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》云：“食氣流滯，則濕熱之氣，澼積于陽明大腸而為痔。飲食不節(jié)，醉飽，嗜食辛辣油膩炙煿厚味等，腸胃易生濕積熱，濕熱下注，蘊積日久不散，下趨大腸，蘊而為痔?！边M一步闡明了飲食不節(jié)對痔病形成的影響。《血證論》云：“魂門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經遺熱，傳于大腸者；有由腎經陰虛，不能潤腸者；有由肝經血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也?！逼鋵χ嗅t(yī)痔病病機的論述較為系統(tǒng)完整。明代李梴《醫(yī)學入門》曰：“脾土一虛，肺金失養(yǎng)，則肝木寡畏，風邪乘虛下流，輕則腸風下血，重則變?yōu)橹搪保磺宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》也云：“久瀉久痢而生痔者”及“久病咳嗽而生痔者”。均充分說明了痔病的發(fā)生同臟腑虛弱有著密切的聯(lián)系?！锻饪茊⑿吩疲骸爸淘荒c澼是也。婦女因產難久坐，或經行時氣怒傷冷受濕，余血滲入肛門邊而生”；宋代竇漢卿《瘡瘍經驗全書》記載：“產后用力太過而生痔者”。均指出了婦女生產時易導致痔病的發(fā)生。明代薛己《薛氏醫(yī)案》也有：“痔瘡之癥或稟受胎毒，或母腹中受熱也”，認為痔病具有一定的遺傳性。此外，中醫(yī)還認為痔的發(fā)生可由其他病因如久站、久坐、負重遠行、便秘、久咳、妊娠等所致?？偟恼f來，痔病是由于外感六淫、內傷七情等原因致使臟腑功能失調而引發(fā)的一系列病癥，不外乎氣虛、濕熱、瘀血所致。痔病的病機盡管歷代醫(yī)家都有所闡發(fā)，但對于濕熱如何下注，肺熱如何傳于大腸等，仍然不夠透徹，使后世學者難以理解，無法有效地指導臨床辨證立法。

3 黃元御 《四圣心源》 對痔病病因病機的認識

黃元御在《四圣心源·天人解》中認為：“……氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣。水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。”［4］《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也?！秉S元御從水左升火右降的角度來探討陰陽升降，提出中氣如樞軸，陰陽的升降有賴于中氣的健旺，并創(chuàng)造性地提出了“半陰半陽”的概念，指出陰陽內在的運動方式，其升降與五行的運動是統(tǒng)一的。

黃元御在《四圣心源·勞傷解》中認為：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱?！保?］“清氣之左升，賴乎陰中之陽生，陽生則浮動而親上，權在己土；濁陰之右降，賴乎陽中之陰生，陰生則沉靜而親下，權在戊土。戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆，此陰虛、陽虛所由來也?！保?］黃氏理論體系的中土斡旋實際上就是脾升胃降，己土升，戊土降，體現(xiàn)了“中氣”是人體陰陽升降之樞紐。

對痔病病機的認識，黃元御在《四圣心源·瘡瘍解·痔漏根原》中認為：“痔漏者，手太陽之病也。手之三陽，自手走頭，足之三陽，自頭走足。手三陽之走頭者，清陽之上升也；足三陽之走足者，濁陰之下降也。足三陽病則上逆而不降，手三陽病則下陷而不升?！保?］此段從陰陽升降的角度高度概括了痔病的病因病機。他的理論源于《素問·氣厥論》：小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔。“五行之理，升極必降，降極必升，升則陰化為陽，降則陽化為陰。水本潤下，足少陰以癸水而化君火者，降極則升也；火本炎上，手太陽以丙火而化寒水者，升極則降也。手太陽病則丙火下陷，不上升而化寒水，是以小腸有熱。五藏六府，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸。魄門處大腸之末，丙火傳金，陷于至下之地，是以痔生于肛也?！保?］從水火升降、五行生克制化的角度進一步闡釋了痔病的病由：小腸與心互為表里，手太陽小腸經病則心火下陷，火化金，則移熱于大腸，終累及魄門。黃元御非常重視中氣尤其是脾的作用。“然病在于二腸，而究其根源，實因于脾。《素問·生氣通天論》：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。以過飽傷脾，脾氣困敗，不能消磨，水谷莫化，下趨二腸，而為泄利。泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門，此痔病所由生也?！保?］這與臨床上很多痔病是由下利誘發(fā)加重的事實是相符合的。

對于痔病突出而重要的癥狀：出血，黃元御是這樣認為的：“氣統(tǒng)于肺，而肺氣之降者，胃土之右轉也；血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也。凡經絡藏府之氣，皆受于肺；凡經絡藏府之血，皆受于肝。戊土一降，而諸氣皆降，己土一升，則諸血皆升。脾土濕陷，則肝木下郁而血不上行，故脫失于大便。凝則為虙瘕，流則為沉痔。沉虙者，皆肝血之下陷，無二理也?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》：“腎脈微澀，為不月、沉痔。血流于后，則為沉痔，血凝于前，則為不月，不月即虙瘕也?！薄督饏T要略》：“小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。痔與下重便血，皆丙火之下陷?；鹚ザ菡?，則下重便血而不痔；火未衰而陷者，則下重便血而痔生?！保?］血為陰，氣為陽，脾胃為氣血生化之源，肺主氣，肝藏血。中氣虛衰，己土不升則肝木不升而下陷，肝血則隨之下行；戊土不降，則肺金不降而上逆，金氣上逆則丙火下陷移熱于大腸。熱迫血行，而血出于魄門。

黃元御認為陰陽升降失常后，熱雖在魄門，而寒在中土。“要之，痔家熱在魄門，而脾與小腸，無不寒濕。緣丙火不虛則不陷，陷則下熱而中寒。丙火上升而化寒水者，常也，下陷而不化寒水，是以生熱。陷而不升，故熱在魄門而不在腸胃也?！保?］臨床上痔病常見的中醫(yī)證型為“濕熱下注”，治療上目前大多為清熱利濕，常常治標不治本?！按瞬∫怀桑灿鲋袣夂?，則火陷而痔發(fā)。無論其平日，即其痔發(fā)肛熱之時，皆其寒濕內作之會，而醫(yī)工不知也。經血陷流，習為熟路，歲久年深，時常滴漏，則為漏病，譬如器漏而水泄也?！保?］黃元御提出了痔病的方劑“茯苓石脂湯：茯苓三錢，牡丹皮三錢，桂枝三錢，芍藥四錢，干姜二錢，炒甘草二錢，赤石脂三錢，升麻一錢。煎大半杯，溫服。治痔漏腫痛下血。肛熱加黃連，木燥加阿膠。”［4］方中茯苓泄水燥土，牡丹皮清心火，桂枝土木雙調，升陷暢血，芍藥下清風木，上清相火，干姜、甘草暖土調中以復升降，赤石脂斂腸止泄，升麻升手陽明經氣以止泄，兼有解毒排膿血之功。治療上獨重中氣，從陰陽的升降上入手以獲取良好的臨床療效。

4 小結

痔病是一種常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代人的生活方式的改變，痔病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，已嚴重影響到患者的學習、工作和生活，對患者的生活質量造成很大的影響。因此，如何擺脫痔病的困擾成了患者們關注的熱點，預防痔病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的意義。中醫(yī)認為痔病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、臟腑本虛、房室不慎、六淫七情致病有關。中醫(yī)可以對患者進行體質辨識，做到未病先防和既病防變。臨床上痔病的證型有虛實寒熱之分，錯綜復雜，故臨證應審證求因，從整體出發(fā)，認識每個患者個體的病機，著眼于陰陽以辨證論治，力求方證相應以獲取良好的臨床療效。

黃元御的醫(yī)學理論體系十分完整，他創(chuàng)新發(fā)展了“陰陽升降”理論，獨重中氣，從陰陽升降來解釋人體疾病的病機，或左路清陽不升，或右路濁陰不降，或者二者兼有，治療上獨重陽氣及中氣。執(zhí)簡馭繁，通過癥狀透見本質。痔病基本病機是中氣虧虛，脾胃升降功能失調，郁熱下陷魄門。傳承黃元御培補中氣、恢復陰陽升降的學術思想，有助于痔病中醫(yī)臨床療效的提高。