楊非利，李顯文

（中日友好醫(yī)院，北京 100000）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion）是由于肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)栓塞和血栓形成而形成的肺動(dòng)脈高壓，最終可造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡，病死率可達(dá)20%～35%[1]。目前唯一的可根治方法是在體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈內(nèi)膜切開(kāi)取栓及肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)。但該手術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，術(shù)后有效護(hù)理可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我院于2018年9月完成1例PEA，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（SICU），恢復(fù)情況較好，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護(hù)情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例：患者女，59歲，主因“胸悶、氣短19年，加重8年”以“1.慢性肺動(dòng)脈栓塞2.肺動(dòng)脈高壓”收入住院?；颊?9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，給予“美托洛爾、地爾硫卓”治療。2010年患者癥狀較前明顯加重，查肺CTA后診斷為左側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。入我院后心臟彩超:右心明顯增大，三尖瓣反流（重度），肺動(dòng)脈高壓（重度）109mmHg，右室收縮功能減低，患者完善各項(xiàng)檢查后于2018.9.17日在全麻下行深低溫體外循環(huán)肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、消炎、等藥物治療。術(shù)后第3天拔除氣管插管，給予經(jīng)鼻高流量吸氧。術(shù)后第3天醫(yī)生拔除漂浮導(dǎo)管、縱膈引流管、心包引流管以及胸腔引流管，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)出SICU。

2 術(shù)后的護(hù)理及監(jiān)護(hù)

PEA術(shù)后常見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓危象、再灌注肺損傷、凝血功能障礙、神經(jīng)功能受損等并癥[3]。在處理中需維持血流動(dòng)力學(xué)與氧合穩(wěn)定、液體管理與防治再灌注肺損傷、密切關(guān)注手術(shù)相關(guān)出血、及早啟動(dòng)抗凝治療，患者術(shù)后容易出現(xiàn)病情突然變化，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理[4]。

2.1 出血與抗凝的護(hù)理

2.1.1 抗凝時(shí)機(jī)

密切觀察引流量的情況，如果縱隔引流量低于30ml/h，持續(xù)2小時(shí)以上，開(kāi)始給予抗凝，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整用量。當(dāng)患者下床活動(dòng)后引流量小于200ml/天，給予拔管。

2.1.2 藥物選擇

普通肝素初始劑量為80iu/kg，維持劑量初始給予18iu/kg.h，后續(xù)根據(jù)APTT調(diào)整劑量，需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后至少每天一次監(jiān)測(cè)。

2.1.3 關(guān)注出血

心包及縱隔引流液大于100ml/h，需告知外科醫(yī)生，如果持續(xù)超過(guò)150-200ml/h血性引流液，應(yīng)緊急外科處理。注意觀察氣道、皮膚、粘膜、內(nèi)臟及漿膜腔出血的癥狀及體征，尤其注意抽血及其它穿刺部位有無(wú)出血；觀察吸出痰液的顏色。

2.2 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

2.2.1 體循環(huán)血壓

血壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：①應(yīng)當(dāng)選擇股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈同時(shí)置管：該手術(shù)要求術(shù)中深低溫、停循環(huán)，術(shù)后橈動(dòng)脈灌注及血管張力恢復(fù)需要一定時(shí)間，故術(shù)后當(dāng)天血壓監(jiān)測(cè)務(wù)必以股動(dòng)脈為準(zhǔn)。當(dāng)橈動(dòng)脈血壓與股動(dòng)脈血壓一致后，拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管，減少感染幾率。②股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈局部位置變化可導(dǎo)致管路貼壁或堵塞，產(chǎn)生波形變化甚至無(wú)法顯示血壓。③鑒于患者術(shù)后抗凝管理的需要，所有管路均以鹽水沖管，不要應(yīng)用肝素鹽水。

2.2.2 血壓的監(jiān)測(cè)

目標(biāo)血壓：平均壓（MAP）60-75mmHg。正常成人平均動(dòng)脈壓正常值為70～105mmHg。計(jì)算公式如下：平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3[6]，

2.2.3 肺動(dòng)脈壓力的檢測(cè)

肺動(dòng)脈壓力正常值，收縮壓1 5-2 5 m m H g，舒張壓8-15mmHg，平均壓10-20mmHg[7]。術(shù)后患者肺動(dòng)脈壓力應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.3 再灌注肺損傷的防治與液體管理

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后，血液重新流入缺血肺組織，局部炎性介質(zhì)、自由基等聚集，肺血管通透性增加，發(fā)生不同程度的再灌注性肺損傷，最主要的改變是血管通透性增加，引起手術(shù)剝脫區(qū)域的肺水腫，因此也稱再灌注肺水腫。

2.3.1 液體管理

嚴(yán)格液體管理對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少再灌注肺損傷的發(fā)生非常重要[8]。①液體平衡的目標(biāo)：液體量出入量的多少與平衡需要綜合考慮各因素，術(shù)后最初3天常需要保持出入量負(fù)平衡。②液體輸入：減少入液量，如需補(bǔ)充液體，選擇5%白蛋白溶液，或自體血回輸。③液體出量：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿量、縱隔引流管液體量、氣道分泌物或滲出液量。常規(guī)給予利尿劑，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量不應(yīng)小于0.5ml/kg。

2.3.2 術(shù)后再灌注肺水腫的防治

①避免術(shù)后高心排血量。②機(jī)械通氣中PEEP的應(yīng)用：臨床常規(guī)給予PEEP，通常5-10cmH2O，可根據(jù)再灌注肺水腫風(fēng)險(xiǎn)大小，適當(dāng)調(diào)整。③改變體位：偏向相對(duì)健側(cè)臥位有助于改善氧合、減輕病變重一側(cè)的滲出。

2.4 呼吸支持與氣道管理

術(shù)后第一天維持鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)合適的呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)氧濃度。按需吸痰，留取痰培養(yǎng)并預(yù)防低氧血癥，術(shù)后低氧血癥需考慮以下因素：再灌注肺損傷、肺不張、殘余肺動(dòng)脈高壓、呼吸肌功能不全以及疼痛繼發(fā)呼吸受限等，此外，需考慮肺血流重分布，即術(shù)后剝脫部位肺血管血流灌注顯著增加，原相對(duì)正常部位血流灌注減少，導(dǎo)致原正常部位V/Q降低，剝脫部位V/Q增加，加重通氣血流比例失調(diào)，有時(shí)候可明顯影響氧合；拔管后呼吸鍛煉，預(yù)防肺不張。

3 結(jié) 果

肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的首選治療方式，術(shù)后較易發(fā)生并發(fā)癥，了解其并發(fā)癥以及熟悉其應(yīng)對(duì)措施、有效的術(shù)后護(hù)理及密切監(jiān)護(hù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人的康復(fù)。

4 討 論

PEA術(shù)后除了以上護(hù)理要點(diǎn)，還應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)情況，術(shù)中快速?gòu)?fù)溫的過(guò)程會(huì)加劇停循環(huán)造成的腦組織缺氧缺血狀態(tài)，腦血流和代謝不匹配，進(jìn)一步加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。另外，感染的預(yù)防，術(shù)后患者帶有各種管路，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。拔管后給予患者心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者重新樹(shù)立起信心。