許文杰，蔣瑞沖，周一心，韓 瑛

上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (上海 200137)

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD) 作為腦卒中后最常見和較難控制的并發(fā)癥之一，常常指在腦卒中發(fā)生后，繼而出現(xiàn)情緒低落、自怨自艾、興趣喪失、樂趣缺乏、自罪自責、社交活動減少，甚至有自殺傾向等為主要臨床表現(xiàn)的軀體化抑郁障礙癥狀的病癥，可嚴重影響患者腦卒中后的康復治療效果，往往會造成患者軀體癥狀和精神心理癥狀的進一步加重，繼而神經(jīng)功能修復受到嚴重干擾，日常生活能力大幅度降低，如若未及時發(fā)現(xiàn)及治療，將會影響阻礙患者康復及回歸社會的能力[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要以抗抑郁藥物治療此疾病，短期療效尚可，但單純且長期使用抗抑郁藥治療，會引起不同程度的藥物副作用，包括耐藥性及成癮性，且有撤藥反應[3-4]。王翹楚教授作為全國名老中醫(yī)，長期從事中醫(yī)情志病方向的診療工作，將近臨床診療70余年，為改善此病癥臨床治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，王教授結合此病癥特點，自創(chuàng)活血疏肝方。本研究旨在臨床觀察運用中醫(yī)活血疏肝法治療腦卒中后抑郁患者，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察并收集病例為2016年8月至2018年12月本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院腦卒中后抑郁患者，共100例，符合相應診斷標準及納入標準，采用隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組。其中治療組男23例，女27例；年齡54～80歲，平均(62.94±8.47)歲；病程5～12月，平均病程(9.14±1.33)月；對照組男21例，女29例；年齡55～78歲，平均(65.11±9.9)歲；病程5～12月，平均病程(9.08±1.54)月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：①腦卒中診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組2010年制定的標準，并通過頭顱CT和MRI檢查確診；②抑郁診斷標準按照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)制訂，通過漢密頓抑郁量表(HAMD)評分評價患者抑郁的嚴重程度：總分<8分無抑郁；總分≥8分，輕度抑郁；總分≥17分，中度抑郁；總分≥24分，重度抑郁。

排除標準：妊娠期、哺乳期婦女。 同時患有其他精神類疾病。如：躁狂癥、精神分裂癥等。 患有伴有嚴重呼吸、心血管、消化、血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。 意識障礙，失語、癡呆及重要臟器功能嚴重衰竭。 如果以上任何一項回答“是”，則該患者排除[5-6]。

2 治療方法 兩組患者在接受治療前均給予常規(guī)心理安慰和勸導，了解治療對疾病的重要性。

2.1 對照組：為西藥治療；對照組給予西藥鹽酸舍曲林(左洛復)50 mg，每天一次(清晨)，口服。

2.2 治療組：在活血疏肝方基礎上(淮小麥、鉤藤后下、葛根、蔓荊子、煅龍骨30 g，苦參、蟬蛻、天麻、川芎、柴胡、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹參、合歡皮各15 g，白僵蠶、甘草各6 g)予以加減，每日2劑，水煎取汁250 ml，每日2次，在早晚飯后溫服。

3 觀察指標 臨床觀察治療組及對照組的臨床療效：治療前后漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分(ADL)。HAMD-17 項評分總分為54分，最小分為0分，總分<8分，無抑郁；總分≥8分，輕度抑郁；總分≥17分，中度抑郁；總分≥24分，重度抑郁；神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評價：采用NIHSS評分，0～15 分為輕度缺損，16～30 分為中度缺損，31～45 分為重度缺損。日常生活能力評價(ADL)采用Barthel指數(shù)(BI)評定，0～20分為極嚴重殘疾，20～50 分為嚴重殘疾，50～75 分為中度殘疾，75～95分為輕度殘疾，100分為正常。

4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對計量資料采用均值±標準差表示，對計數(shù)資料采用[例(%)]表示。兩組組間比較，采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)治療前后的數(shù)據(jù)比較，采用配對樣本t檢驗；對于基線計數(shù)資料，采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分(ADL)比較 兩組患者治療前的HAMD評分、NIHSS評分、ADL評分比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后的兩組患者較治療前HAMD評分、NIHSS評分、ADL評分均顯著降低(P<0.05)；且治療組的治療后的HAMD評分、NIHSS評分、ADL評分顯著低于對照組治療后(P<0.05)。結果顯示治療組治療后的HAMD量表評分、NIHSS評分、ADL評分低于對照組。治療組的治療后的ADL評分相比較對照組治療后的ADL評分無顯著性差異(P>0.05)。結果顯示治療組治療后的ADL評分量表較對照組無明顯改善。見表1。

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

討 論

祖國醫(yī)學沒有腦卒中后抑郁的病名，認為該病屬中風病之變證[7-8]，屬中醫(yī)學之“中風”與“郁病”的合病。古人有分類“情志之郁”與“因病而郁”之說，情志之郁即“因郁而病”。清代醫(yī)家顧錫在《銀海指南》中指出“氣血不順，脈不和平，即是郁證，乃因病而郁也”。腦卒中后抑郁是典型的“因病而郁”[9]。全國名老中醫(yī)王翹楚教授，根據(jù)自己70余年長期從事中醫(yī)神志病診治的豐富經(jīng)驗，擅長“從肝論治”。認為情志失調(diào)導致的各臟腑功能失調(diào)是其發(fā)病基礎。肝臟是機體調(diào)暢情志及調(diào)節(jié)氣機的器官，肝臟通過這些生理功能對五臟的精氣進行全身性的傳輸和轉運，以此來調(diào)節(jié)機體的情志活動。因此，肝失調(diào)達、疏泄，氣機運行受阻則影響全身精氣的傳輸和轉運，從而引起情志異常[10-11]，可致抑郁諸癥。中風后由于瘀血阻滯經(jīng)脈不通，臟腑功能失調(diào)，腦髓不充，元神受擾，神機樞轉不利，加之肢體不遂，言語謇澀，便漸漸出現(xiàn)心神不安、易驚多疑、悲憂善哭、失眠納差、等以精神、思維、行為異常為主要表現(xiàn)的抑郁癥狀[12]，遂發(fā)此病。且中風日久，氣血逆亂、元神之府受損，神明失養(yǎng)，由于神經(jīng)功能缺損導致生活自理能力較前下降，嚴重影響患者日常生活及工作，同時給家庭也帶來了一定的負面影響，部分患者會因此產(chǎn)生憂慮情緒而致情志不遂、肝氣郁結，發(fā)為本病，這就是所謂“因病而郁”。又中風病后的患者情緒易于受外界因素影響，中風后的患者肢體功能障礙進一步加重患者的精神負擔，使患者精神低迷、情緒抑郁[13]，愈發(fā)不配合治療，甚至拒絕治療，從而可能增加再次中風的危險，所謂“因郁而病”。氣機郁滯加重血液瘀滯，血液瘀滯又帶來又一次腦卒中風險，加重肝氣郁結，因此此病特點既有中風之瘀血阻滯經(jīng)絡，又伴有肝失調(diào)達，肝氣郁結。且肝氣郁結與瘀血阻滯互為因果，王教授將其病機特點歸納為肝郁血瘀。王教授認為它們互為作用，血瘀既是病因，又是病理產(chǎn)物，其病位在腦，腦卒中由于瘀血阻滯經(jīng)絡，元腦受損，清竅絡脈瘀阻，致肢體活動障礙，加之患者患病后思緒不寧，情志不疏，肝失條達，而致肝氣郁滯，氣機失調(diào)，氣血運行受阻，氣血生化乏源、神明被擾后出現(xiàn)情志異常，發(fā)為此病。在治療上《素問·六元正紀大論篇》指出：“木郁達之”。由此王教授指出“活血”、“疏肝”對于治療此病的重要性。

王教授自擬活血疏肝法治療該病，選用淮小麥、甘草、苦參、蟬蛻、白僵蠶、天麻、鉤藤、葛根、川芎、蔓荊子、柴胡、煅龍骨、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹參、合歡皮。方中淮小麥、甘草、苦參解郁除煩，開胸散結；蟬蛻、僵蠶解郁熄風；天麻、鉤藤清熱平抑肝陽；葛根、川芎、蔓荊子活血解??；柴胡、煅龍骨疏肝解郁；郁金、菖蒲解郁安神；赤白芍、丹參活血化瘀柔肝；合歡皮養(yǎng)心安神。共同疏肝解郁，活血通絡，使肝氣條達、氣血運行，則諸郁自解。

本文研究中對收治的腦卒中后抑郁患者分別采取對照組運用口服鹽酸舍曲林治療，治療組運用活血疏肝方治療，治療后結果表明，治療組及對照組各自在治療后均較治療前各項指標有改善(P<0.05)?；钛韪畏街委熃M治療后的HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)均低于西藥對照組治療后(P<0.05)，但活血疏肝方治療組治療后的日常生活能力評分(ADL)與西藥對照組治療后相比無顯著性差異(P>0.05)。提示此兩種治療方案均可有效促進患者神經(jīng)功能修復、改善患者抑郁情緒的能力，但活血疏肝方組更具有顯著作用，但在改善患者獨立生活能力方面兩者無顯著差異，這可能與觀察時間尚短且獨立生活能力本身提高需要時間積累有關，雖然神經(jīng)功能修復得到相應改善，但是在獨立生活方面還需要后期的康復及自主能動性的配合。