王 雷，郭運嶺，王 壯，王 勇，吳振英，魏淑榮

河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 (秦皇島066000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)主要是指腰椎(尤其是L4～5、L5～S1、L3～4)的纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征，其中L4～5、L5～S1突出占90%以上，年齡以20～50歲多發(fā)[1]。隨著人們生活工作方式的改變，其發(fā)病率升高且日益年輕化[2]。該病是引起腰腿痛最主要的疾病，多遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，病程超過3個月即發(fā)展成慢性腰腿痛。針刺治療該病療效確切，已得到人們的認(rèn)可[3]。本課題組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者常伴有頸胸段椎旁肌群張力失衡，基于“筋柔骨正”傳統(tǒng)理論，結(jié)合運動力學(xué)、脊柱學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從脊柱整體動態(tài)穩(wěn)定性出發(fā)，提出“柔筋調(diào)脊”針法治療頸椎病、腰椎間盤突出癥等脊柱病變。本研究旨在探討“柔筋調(diào)脊”針法治療腰椎間盤突出癥所致慢性腰腿痛的臨床療效，為治療腰椎間盤突出癥提供新穎、實用的針刺方法和思路，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年9月至2018年11月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、骨科就診的腰椎間盤突出癥所致慢性腰腿痛患者100例，按1∶1比例隨機分為觀察組(50例)和對照組(50例)。觀察組采用“柔筋調(diào)脊”針法，對照組采用傳統(tǒng)針刺法。觀察組脫落4例，實際完成46例，男17例，女29例；年齡21～67歲，平均(49±11)歲；此次慢性腰腿痛病程最短3個月，最長12個月，平均(4.2±2.1)個月。對照組脫落3例，實際完成47例，男17例，女30例；年齡21～68歲，平均(50±12)歲；病程最短3個月，最長12個月，平均(4.6±2.2)個月。兩組患者性別、年齡、病程進(jìn)行比較，P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·骨科分冊》[4]中“腰椎間盤突出癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，疼痛可放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(+)；②病變部位的椎體旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限，脊柱側(cè)彎；③小腿前外或后外側(cè)的皮膚感覺和趾肌力減退，患側(cè)膝腱、跟腱反射減退或消失；④X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎，病變的椎間隙變窄，相鄰邊緣可見骨質(zhì)增生；CT或MRI檢查可明確椎間盤突出癥的診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)的腰腿痛患者；②年齡20～70歲；③發(fā)病時間≥3個月；④疼痛視覺模擬評分(VAS)>30分；⑤近1周內(nèi)未接受系統(tǒng)治療；⑥自愿參加本課題并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)指征或曾行腰椎手術(shù)者；②合并嚴(yán)重腰椎管狹窄或脊柱畸形，腰椎滑脫、腫瘤、結(jié)核、骨折等疾病者；③伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病和精神疾病者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤近1周內(nèi)接受鎮(zhèn)痛藥物、理療、針灸等系統(tǒng)治療者；⑥暈針、金屬過敏、皮膚破損、潰爛等不宜進(jìn)行治療者。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)針刺不舒適感而不宜繼續(xù)參加研究者；②研究期間出現(xiàn)病情明顯加重，需要采取緊急措施者。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合排除標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例應(yīng)予以剔除；②中途退出且未完成1個療程的治療者。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者均給予紅外線治療、中藥熏蒸等治療，且治療時間、頻次、療程相同。

2.1 對照組：取俯臥位，皮膚常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針針刺腰夾脊(病變節(jié)段及其上、下各一節(jié)段，雙側(cè))、委中(雙側(cè))、陽陵泉(患側(cè))、阿是穴；選用0.30 mm×75 mm針刺患側(cè)環(huán)跳穴，均采用直刺法平補平瀉。

2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)椎旁肌緊張、疼痛的情況，胸背部可加肝俞、脾俞等足太陽膀胱經(jīng)穴位，項背部可加風(fēng)池、大杼、頸百勞等，胸椎旁穴位根據(jù)《針灸學(xué)》[5]教材采用斜刺法，均采用平補平瀉法。

兩組針刺治療均為30min/次，1次/d，每周治療5次為1個療程，共治療兩個療程。

3 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)[6]：采用101級視覺模擬評分法。研究者記錄患者腰腿疼痛程度主觀評分。②日本骨科學(xué)會的下腰痛評分表(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[7]：包括主要癥狀、體征、日常生活活動、膀胱功能4個方面，14個項目，滿分29分。③Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]：包括疼痛強度、提物、步行、站立、干擾睡眠、社會生活等10個方面的情況，每個問題6個選項，最低分0分，最高分5分?；颊呋卮饐栴}時，根據(jù)近日的典型疼痛和(或)功能受限情況進(jìn)行選擇?？紤]性生活嚴(yán)重涉及個人隱私，故不納入統(tǒng)計分析。計分方法為：實際得分/45×100%。④安全性評價：記錄治療過程中出現(xiàn)的血腫、暈針、斷針、感染、氣胸等不良反應(yīng)情況。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究過程中剔除病例0例，自動退出、脫落病例7例，最后納入統(tǒng)計分析的病例數(shù)為93例，觀察組(柔筋調(diào)脊組)46例，對照組(傳統(tǒng)針刺組)47例。

1 兩組患者治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組治療5次、治療后、隨訪期VAS評分均較治療前降低(均P<0.05)，治療后、隨訪期VAS評分均低于治療5次(均P<0.05)，隨訪期VAS評分卻高于治療后(均P<0.05)。組間比較，觀察組治療5次、治療后及隨訪期的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時點VAS評分比較(分)

注： 組內(nèi)比較，與治療前比較，*P<0.05；與治療5次比較，#P<0.05；與治療后比較，△P<0.05;與對照組同時點組間比較，▲P<0.05

2 兩組患者治療前后JOA評分比較 兩組治療前JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療5次、治療后、隨訪期的JOA評分均增加(均P<0.05)；與治療5次比較，兩組治療后、隨訪期JOA評分均增加(均P<0.05)；與治療后比較，兩組隨訪期JOA評分卻降低(均P<0.05)。治療5次、治療后及隨訪期，觀察組JOA評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較 治療前兩組ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組治療5次、治療后、隨訪期的ODI均低于治療前(均P<0.05)，治療后、隨訪期的ODI均低于治療5次(均P<0.05)，隨訪期的ODI均高于治療后(均P<0.05)；組間比較，觀察組治療5次、治療后及隨訪期的ODI均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后不同時點JOA評分比較 (分)

注： 組內(nèi)比較，與治療前比較，*P<0.05；與治療5次比較，#P<0.05；與治療后比較，△P<0.05;與對照組同時點組間比 較，▲P<0.05

表3 兩組患者治療前后不同時點ODI指數(shù)比較(%)

注： 組內(nèi)比較，與治療前比較，*P<0.05；與治療5次比較，#P<0.05；與治療后比較，△P<0.05;與對照組同時點組間比 較，▲P<0.05

4 安全性評價 在治療過程中，兩組患者均有少數(shù)穴位出現(xiàn)微量出血的情況，且患者均能理解，未出現(xiàn)血腫、暈針、感染等不良反應(yīng)情況。

討 論

LDH是臨床的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的常見原因之一，西方發(fā)達(dá)國家人口中 LDH 的發(fā)病率為 3.7%～5.1%，而我國有腰背痛癥狀的成年人約占人口總數(shù)的 80%，其中有大約20%的人患有腰椎間盤突出癥[9]。由于LDH中纖維環(huán)的破裂、髓核的突出等病變均為不可逆的病變，患者常因搬物、久坐、不良姿勢等原因，導(dǎo)致腰腿痛反復(fù)發(fā)作，最后常發(fā)展成慢性腰腿痛。針灸治療慢性腰痛、腰椎間盤突出癥的療效已經(jīng)得到國內(nèi)外的普遍認(rèn)可[10-11]。數(shù)據(jù)挖掘[12]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)針灸治療腰椎間盤突出癥取穴以循經(jīng)取穴為主，并配合局部取穴，腧穴選擇主要為五輸穴及下合穴，針灸治療腰椎間盤突出癥最常用的腧穴前四位為委中、陽陵泉、環(huán)跳、華佗夾脊穴，因此本研究對照組選取華佗夾脊穴、委中、陽陵泉、環(huán)跳、阿是穴為針刺穴位。

傳統(tǒng)理論中LDH與足太陽經(jīng)、督脈病變相似，“足太陽之筋，起于足小指……上結(jié)于臀，上夾脊，上項……其直者，結(jié)于枕骨……其病小指支跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急……不可左右搖”“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，夾脊抵腰中……是主筋所生病者”“督脈為病，脊強反折”，人體的四肢百骸、皮肉筋骨等組織通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系而構(gòu)成一個有機的整體，現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)止于(或起于)腰椎的筋膜、肌肉起于(或至于)頸、胸、骶椎，因此，腰椎節(jié)段的病變可引起脊柱其他節(jié)段的失衡，相反亦然。臨床中“頸腰同病”明確診斷的患者較多，早期階段的LDH伴隨脊柱頸、胸段椎旁肌群失衡的情況較普遍，在LDH的診療中應(yīng)引起重視，治療的目標(biāo)為“筋柔骨正”這一正常的生理狀態(tài)，本研究通過柔筋調(diào)脊針法治療LDH，在傳統(tǒng)選穴的基礎(chǔ)上，根據(jù)椎旁肌群緊張、僵硬

等脊柱失衡情況，適當(dāng)選取頸胸段穴位以柔筋正骨、整體調(diào)理脊柱。

本研究結(jié)果顯示，柔筋調(diào)脊針法和傳統(tǒng)針法對LDH的癥狀均有療效，但柔筋調(diào)脊針法在改善VAS評分、JOA評分以及ODI方面均明顯優(yōu)于對照組，兩組隨訪期較治療結(jié)束病情較治療后雖有加重趨勢，但柔筋調(diào)脊針法在防止疾病復(fù)發(fā)方面更有優(yōu)勢，柔筋調(diào)脊針法不僅解除患者的腰腿疼痛，而且緩解了頸胸椎旁的拘緊、疼痛等不適，深受患者認(rèn)可，柔筋調(diào)脊針法治療LDH具有近遠(yuǎn)期療效顯著、依從性較好的優(yōu)勢。