陳旭輝， 林志堅(jiān)， 吳 軍， 葉辰飛， 鄭曉東

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的變性病，它主要以緩慢、隱匿進(jìn)展為臨床特征，以腦黑質(zhì)致密帶含有神經(jīng)黑色素的細(xì)胞變性為病理學(xué)特征[1]。PD主要以運(yùn)動(dòng)功能障礙，即不同肢體的不同程度的非靜止性震顫為典型癥狀。目前未發(fā)現(xiàn)某一種震顫與PD導(dǎo)致的震顫相關(guān)，這表明，PD所導(dǎo)致的震顫可能是與其他臨床疾病有著不同的生理病理的過程。在帕金森中，震顫主要是由于腦黑質(zhì)多巴胺(DA)的病變所致，它能引起神經(jīng)元的死亡[2]。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，PD不僅有著運(yùn)動(dòng)功能障礙，也存在著非運(yùn)動(dòng)功能的病變。例如：認(rèn)知障礙[3]。

海馬在多巴胺傳遞與海馬突觸重塑的相互作用里扮演著重要的角色。當(dāng)相互作用失衡時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致癡呆和其他的神經(jīng)癥狀[4]。大約83%的PD患者會(huì)在其病程中發(fā)展成癡呆，并有80%患者會(huì)出現(xiàn)幻視。這種對(duì)于認(rèn)知的影響作用，可能類似于阿爾茨海默病，存在了海馬、楔前葉、后扣帶回以及海馬周圍白質(zhì)等部位的腦萎縮，最終導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能存在著障礙。另外，PD中可能由于海馬對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)支配受損，導(dǎo)致PD患者的嗅覺下降[4]。因此研究海馬體在PD患者中的病變情況十分必要，甚至可以預(yù)判PD認(rèn)知障礙的進(jìn)展。

彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)以彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)為基礎(chǔ)，由Basser等在1994年首次提出并進(jìn)行研究，利用人體內(nèi)水分子在三維空間中的擴(kuò)散軌跡，并能對(duì)這種擴(kuò)散定量評(píng)價(jià)[5]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，水分子三維立體的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)不僅受細(xì)胞結(jié)構(gòu)如細(xì)胞膜、軸突膜、細(xì)胞骨架等本身特征的影響，還受到髓鞘、白質(zhì)纖維束及蛋白質(zhì)大分子等自然屏障的影響，故其彌散存在差異，這種差異正是DTI成像的基礎(chǔ)。DTI在中樞系統(tǒng)中，水分子通常沿著神經(jīng)纖維束行走的方向進(jìn)行彌散，而很少沿著垂直于神經(jīng)纖維束走形的彌散，這種具有方向依賴性的彌散稱為各向異性。用來描述各向異性彌散特性的參數(shù)較多，最通常用的量化指標(biāo)有平均彌散系數(shù)MD，部分各向異性(Fractional Anisotropy，F(xiàn)A)。FA是擴(kuò)散張量的各向異性成分與整個(gè)擴(kuò)散張量的比值，其范圍從0～1分。當(dāng)腦組織某一部分由于退行性改變，炎癥或血管病變發(fā)生神經(jīng)元或軸突的丟失和損傷時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)FA值的下降。劉志華等表明，運(yùn)用DTI檢測，PD黑質(zhì)、尾狀核頭以及殼核、蒼白球的FA值均低于對(duì)照組進(jìn)行，具有診斷早期PD的價(jià)值[6]。而在該疾病中，海馬體的FA參數(shù)是否有變化仍未報(bào)道。本文旨在探究，PD中海馬體FA值的變化以及其作為診斷PD認(rèn)知障礙的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年12月在我院治療的原發(fā)性PD患者12例(PD組)，其中男性8例，女性4例；年齡51～70歲，平均年齡(60.91±1.94)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)病學(xué)》第八版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Hoehn-Yahr分級(jí)為1～2.5期；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有MR檢查禁忌證者；(2)合并有重要臟器嚴(yán)重障礙者[PMID：26539109]；(3)MoCA評(píng)分<26分。同時(shí)選取健康自愿者18例作為對(duì)照組，PD組和對(duì)照組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

1.2 檢查方法 選用Philips 1.5T核磁共振儀，線圈模式為16通道頭線圈，對(duì)患者進(jìn)行DTI檢測。DTI數(shù)據(jù)為：單次激發(fā)回旋波-回波平面成像序列，掃描層數(shù)70層，厚層2 mm，F(xiàn)OV：256 mm×256 mm。將所有檢測數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站進(jìn)行圖像處理以獲得各向異性分?jǐn)?shù)(Fractional Anisotropy，F(xiàn)A)圖，分別測量雙側(cè)海馬體3次，取其平均值。

表1 PD組和對(duì)照組的一般資料比較

2 結(jié) 果

12位PD患者的海馬體FA值與18位年齡和性別相符的正常人相比，均顯著降低。其中PD患者左側(cè)海馬體FA值(0.168±0.009)，健康志愿者為(0.195±0.010)，P<0.05；PD患者右側(cè)海馬體FA值(0.178±0.009)，健康志愿者為(0.207±0.009)，P<0.05；PD患者雙側(cè)海馬體FA值(0.173±0.009)，明顯低于對(duì)照組(0.201±0.009)，P<0.05(見圖1)。值得注意的是，不管是PD患者，還是健康對(duì)照組，左側(cè)海馬體的FA值，均低于右側(cè)海馬體(見圖2)。

A：PD與健康對(duì)照組左側(cè)海馬體FA值圖P=0.0427；B：PD與健康對(duì)照組右側(cè)海馬體FA值P=0.0219；C：PD與健康對(duì)照組雙側(cè)海馬體FA平均值，P=0.0276；Control：健康對(duì)照組 PD：PD組*P<0.05

A：健康對(duì)照組左、右側(cè)海馬體FA值比較P=0.018。B：PD左、右側(cè)海馬體FA值比較P=0.028

以上結(jié)果提示，(1)PD患者中海馬FA值較正常組的下降；(2)PD患者左側(cè)海馬體的FA值較右側(cè)海馬體的FA值下降；因此，利用DTI檢測海馬體的FA值，具有作為診斷PD認(rèn)知障礙的前景。

3 討 論

PD作為以黑質(zhì)致密帶中神經(jīng)黑色素細(xì)胞變性為主要特征的疾病，逐漸危害著中老年人的身體健康。目前對(duì)于PD的診斷主要包括檢測路易小體，評(píng)估靜止性震顫，生物標(biāo)志法，嗅覺檢查等[7]。路易小體，是指除病變以外的多巴胺能神經(jīng)元外，剩余的多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)形成以阿爾法-突觸共核蛋白(阿爾法-Syn)為主要成分的嗜酸性包涵體，該小體并非在所有的PD中都存在，例如，某些遺傳性PD中路易小體是缺失的[8]。靜止性震顫和嗅覺檢查等，醫(yī)生的主觀性對(duì)于判斷的結(jié)果有著十分重要的影響。生物標(biāo)志物，有著準(zhǔn)確性和精準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格的昂貴使其被患者選擇時(shí)大大受到限制。

MR-DTI作為腦部研究工具，為診斷腦部疾病提供了更高敏感性和對(duì)比更顯著的腦部結(jié)構(gòu)圖像，相對(duì)于其他診斷方式，DTI具有明顯的優(yōu)勢(shì)。不同于經(jīng)典的核磁共振所采用的追蹤氫原子的運(yùn)動(dòng)，DTI可以獲得水分子沿著神經(jīng)纖維束的關(guān)于程度MD和方向性FA的定量信息。起初，DTI被用運(yùn)用于阿爾茨海默病(AD)中。Sugihara等研究表明，在早期AD中，黑質(zhì)致密部的頭、體及尾部的FA值較正常對(duì)照組明顯降低，對(duì)于診斷早期阿爾茨海默病提供了寶貴的價(jià)值[9]。最近，DTI也被廣泛地運(yùn)用于同為腦部疾病的PD中，檢測PD主要病變部位黑質(zhì)致密部[10，11]。

神經(jīng)病理已經(jīng)證實(shí)，PD患者的認(rèn)知功能損傷的程度與海馬中路易小體的沉積程度有關(guān)。影像學(xué)研究也表明，PD患者的認(rèn)知障礙與海馬結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。PD患者海馬體雙側(cè)的FA值下降，注意到海馬體的主要功能改變引起非運(yùn)動(dòng)癥狀(如嗅覺減退、認(rèn)知障礙、焦慮等)，而肢體震顫可以通過限制PD患者的社交互動(dòng)而使他們經(jīng)歷更為強(qiáng)烈的焦慮(如尷尬和困難)，因此我們認(rèn)為PD患者的認(rèn)知功能損傷與其海馬體FA值得降低存在某種聯(lián)系。然而，受到樣本數(shù)量的限制，我們選擇入組的PD患者均未出現(xiàn)癡呆癥狀(MoCA>26分)，但是我們可見PD組的海馬FA值已經(jīng)出現(xiàn)下降，雖然海馬體FA值的降低與認(rèn)知功能損傷或其他癥狀的因果關(guān)系還有待進(jìn)一步探索，但我們有理由相信，將DTI運(yùn)用于檢測PD患者對(duì)于診斷PD認(rèn)知障礙具有十分美好的前景。