仲維維，韓延華，劉 敏

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥），一種女性常見的婦科疾病，多見于生育年齡的女性，但近年隨著發(fā)病年齡、發(fā)病人群范圍的擴(kuò)大，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)，對(duì)于內(nèi)異癥的臨床研究也在不斷進(jìn)步。內(nèi)異癥的發(fā)病多因婦女在經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，情志抑郁或手術(shù)所傷，沖任損傷，胞宮失于濡養(yǎng)，藏瀉功能失常，經(jīng)血當(dāng)行不行，當(dāng)泄不泄，致離經(jīng)之血留滯胞宮[1-3]。正如武之望《濟(jì)陰綱目》所述：“血瘕之聚，令人腰痛，不可俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹，下攣，陰里若生風(fēng)冷，子門僻，月水不時(shí)，乍來乍不來，此瘕人無子，療之，瘕當(dāng)下即愈……”其中所描述的不孕、腹痛、盆腔包塊、月經(jīng)不調(diào)與內(nèi)異癥非常相似，認(rèn)為該病的基本病機(jī)是瘀血阻滯沖任、胞宮[4]。韓延華教授從事臨床多年，因此對(duì)內(nèi)異癥的相關(guān)診治有自己的認(rèn)識(shí)和治療法則。

1 因機(jī)復(fù)雜紛繁，瘀血為致病核心

中醫(yī)學(xué)說中所說“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，提出疾病的發(fā)生及發(fā)展情況決定于正氣的強(qiáng)弱。正氣充足，邪氣入侵，程度也輕，正氣虛弱，邪氣入侵，病程遷延不愈。瘀血便是內(nèi)異癥產(chǎn)生及發(fā)展根本病因。韓延華教授在內(nèi)異癥的病理基礎(chǔ)上，提出內(nèi)異癥的病因主要在于邪實(shí)與正虛兩個(gè)方面，根據(jù)其致病特點(diǎn)將病因分為腎虛致瘀、脾虛致瘀，肝郁致瘀、伏邪致瘀。具體如下。

1.1 腎虛血瘀 中醫(yī)學(xué)中有“久病及腎”“久病則虛”理論，久病正虛，容易致瘀，虛瘀夾雜，進(jìn)而致病，而女子以腎為本，以血為用，因此虛瘀兩點(diǎn)在婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)中是很重要的致病因素，關(guān)于腎虛血瘀理論[5]，早前就有李積敏先生在《腎虛血瘀論》中所言：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成。虛瘀相兼，病機(jī)錯(cuò)雜。所謂疑難病者……”[6]，韓延華教授認(rèn)為，腎虛血瘀導(dǎo)致內(nèi)異癥主要有以下幾點(diǎn)，其一，腎陽不足，無以溫煦脈絡(luò)，溫養(yǎng)失職，寒自內(nèi)生，寒凝血瘀致?。黄涠I氣損虧，氣不歸元，統(tǒng)攝無權(quán)，無法推動(dòng)血液運(yùn)行，血運(yùn)不暢致瘀，其三腎陰虧虛，內(nèi)生虛熱，熬灼陰液，陰血不足，筋脈失養(yǎng)而拘急，則氣血營運(yùn)受阻，致氣滯血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮為病。因此腎陽的溫養(yǎng)，腎氣的生化，腎陰的滋潤受損，均可致病[7]。瘀血蓄結(jié)下焦少腹傷及沖任，是內(nèi)異癥不孕的重要原因。

1.2 脾虛血瘀 脾統(tǒng)血，為后天之本，氣血生化之源，若脾虛氣血生化之源不足，新血不注，舊血瘀滯，且無力統(tǒng)攝，無法推動(dòng)血行，氣滯血瘀，瘀阻沖任致??；此外若脾虛必致氣虛，臟腑功能衰退，無力推動(dòng)血運(yùn)，留滯而生血瘀；脾為生痰之源，脾虛生痰，痰流于經(jīng)絡(luò)、滯于臟腑，氣血營運(yùn)不暢，血滯成瘀，痰瘀膠著，也是形成血瘀的重要原因[8]。另一方面從五行相生相克理論來看，木克土，即肝郁克脾，脾虛無力運(yùn)化，血脈運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，且久瘀可耗損氣血，加劇氣虛血瘀之癥，進(jìn)而瘀血阻滯胞宮、沖任[9]。血液的運(yùn)行賴氣以推動(dòng)，脾為生氣之源，韓氏認(rèn)為，無論其本身臟腑虛弱或后天它臟影響脾臟運(yùn)化無力均可影響內(nèi)異癥的發(fā)生。

1.3 肝郁氣滯 凡婦科為病，皆必?fù)p傷沖任，故韓延華教授創(chuàng)新性的提出“肝主沖任”之說，結(jié)合五臟相互關(guān)系，辨證論治，提出以疏肝為主，其次或補(bǔ)腎，或健脾。韓延華教授認(rèn)為，女子以肝為先天，以氣血為用，肝主藏血，女子月經(jīng)來潮與沖脈充盛、肝血充足密切相關(guān)，血海充盈溢于胞宮則月經(jīng)來潮，從而產(chǎn)生“離經(jīng)之血”。另外肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，進(jìn)而推動(dòng)精血津液的運(yùn)行及輸布，若疏泄異常，氣機(jī)失調(diào)可致血運(yùn)不暢，肝郁氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻沖任胞宮，血脈不暢，不通則痛，從而導(dǎo)致該病發(fā)生，正如《傅青主女科》中所言：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”。

1.4 伏邪致病 伏邪發(fā)病在臨床上屢見不鮮，眾多疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸都與伏邪有密切的關(guān)系[10]。感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)即為伏邪。纏綿反復(fù)，過程較長，難以痊愈即為伏邪的致病特點(diǎn)。先天稟賦不耐，后天臟腑功能失常，邪氣生毒，徐徐伏聚，遇因即發(fā)。或先天稟賦薄弱，母體遺傳，潛藏體內(nèi)，屆時(shí)而誘發(fā)，皆可稱之為伏邪。因此，伏邪的特點(diǎn)是潛藏體內(nèi)，遇因而誘發(fā)。清·王燕昌《王氏醫(yī)存》認(rèn)為:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[11]。在此提出伏邪不只源于外感，內(nèi)傷病的病理產(chǎn)物同樣可以成為伏邪的病因，因此瘀血可成伏邪停留，內(nèi)異癥的主要病理因素即為瘀血，瘀血不去，長期伏留于體內(nèi)愈發(fā)不易清除，病情反復(fù)、纏綿。韓師在反復(fù)經(jīng)驗(yàn)積累中得出，邪氣伏于體內(nèi)，誘因激發(fā)后瘀血內(nèi)結(jié)，阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)癥瘕積聚，導(dǎo)致內(nèi)異癥。

2 靈活用藥，內(nèi)外齊治，未病防變

從中醫(yī)理論來說，內(nèi)異癥的主要癥狀為胞絡(luò)等處失于濡養(yǎng)而成瘀血[12-13]，瘀血留滯脈道則經(jīng)血量多或淋漓不盡，瘀血留滯胞宮則痛經(jīng)，瘀血留滯胞絡(luò)則不孕，瘀血日久，漸成癥瘕積聚。內(nèi)異癥由于潛伏期較長，診斷明確較晚，因此多以月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等婦科雜病前來就診。韓延華教授根據(jù)疼痛程度、月經(jīng)情況、舌脈辨證、并發(fā)兼證等，總結(jié)出內(nèi)異癥的基本病機(jī)為“瘀阻脈絡(luò)”，遵循“中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病、病證結(jié)合”的治療原則[14]，提出了以下三點(diǎn)總體治療大法。

2.1 內(nèi)服散結(jié)化瘀 韓延華教授根據(jù)其多年的診治及用藥經(jīng)驗(yàn)，自擬“內(nèi)異止痛湯”。方藥組成：三棱、莪術(shù)、五靈脂、延胡索、香附、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、鱉甲、連翹、甘草。臨床中根據(jù)其提出的四種病因辨證靈活加減，腎虛血瘀酌加枸杞子、女貞子；脾虛血瘀加白術(shù)、茯苓健脾益氣、利水燥濕；肝郁氣滯加川楝子、柴胡疏肝行氣；伏邪致病者可酌情加炒蒲黃、五靈脂逐瘀止血；除此之外，還應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及體征適當(dāng)加減，如有經(jīng)期血多者去紅花、桃仁，酌加炒地榆止血調(diào)經(jīng)；包塊加浙貝母、荔枝核、橘核等軟堅(jiān)散結(jié)；盆腔積液加敗醬草、皂角刺以解毒祛瘀；納差少食者加神曲、焦三仙以健脾和胃；寒邪內(nèi)生者加艾葉、炮姜溫胞散寒；泄瀉者加炒白術(shù)、炒山藥健脾除濕；久病多虛者酌加黃芪、黨參益氣扶正。

2.2 外敷化瘀止痛 內(nèi)異癥的主要臨床癥狀為痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，故韓延華教授采用外敷藥灸結(jié)合法診治，即韓氏灸艾方（干姜、鹽小茴香、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、沒藥、肉桂、蒲黃、五靈脂），將此方按一定用量打磨成粉，用黃酒調(diào)和出具有活血化瘀作用的藥餅，厚度約0.2 cm、直徑約0.8 cm即可，之后外敷于中極、神闕、關(guān)元、阿是穴，神闕穴可通過任督?jīng)_任四脈統(tǒng)屬全身氣血臟腑，經(jīng)絡(luò)之總樞；關(guān)元為腎陰、腎陽交會(huì)之穴，故可溫補(bǔ)腎精。應(yīng)用艾灸儀在穴位上進(jìn)行艾灸熏蒸治療，借助藥物的藥力及艾灸的熱力，沿著經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，達(dá)到溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血的作用。一般使用時(shí)間為30 min，日1次，7天為1療程，選擇在月經(jīng)來潮的前5天至月經(jīng)第2天，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.3 未病先防，既防病變 韓延華教授遵循中醫(yī)治未病的觀念，認(rèn)為內(nèi)異癥具有隱匿性，一般不發(fā)病或無臨床癥狀，容易出現(xiàn)誤診，所以要利用輔助檢查的手段來辨證施治。對(duì)于以下幾點(diǎn)危險(xiǎn)因素應(yīng)提早干預(yù)及治療：1）痛經(jīng)嚴(yán)重者；2）痛經(jīng)嚴(yán)重者并且有內(nèi)異癥家族病史者；3）剖宮產(chǎn)后、人工流產(chǎn)術(shù)后或?qū)m頸錐切術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期的小腹疼痛者。若符合上述條件之一者，即便相關(guān)檢查未有明確提示，也可按內(nèi)異癥論治，結(jié)合患者的癥狀，辨證論治，應(yīng)用韓氏自擬方內(nèi)異止痛方隨癥加減，配以外治藥灸結(jié)合法，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展[15]。中醫(yī)藥早期干預(yù)的理念既減輕了患者的痛苦，又降低了內(nèi)異癥的發(fā)病率。

3 病案舉例

王某，35歲，2018年4月經(jīng)人介紹來就診。患者自月經(jīng)初潮起經(jīng)行小腹疼痛，因疼痛可耐受，未予重視，近1年痛經(jīng)程度加重，嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，腹瀉，得溫不減，四肢不溫，患者平素月經(jīng)周期不規(guī)律，28～50 d一行，腰酸痛，倦怠乏力，失眠多夢，LMP：3月25日。超聲示：子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。給予活血化瘀，散結(jié)消癥之法。藥用：三棱10 g，莪術(shù)15 g，五靈脂15 g，延胡索15 g，香附10 g、丹參10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，鱉甲10 g（打碎先煎），連翹15 g，甘草10 g，狗脊15 g，骨碎補(bǔ)10 g，桂枝10 g，黃芪10 g，紫石英15 g，珍珠母15 g。7劑，水煎，早晚分服。并告知患者在月經(jīng)前第5天來院進(jìn)行藥灸結(jié)合之法外敷7日，并囑患者忌食寒涼辛辣之品。2診：服藥后，自覺諸證減輕，四肢不溫緩解，腰痛減輕，現(xiàn)仍偶有便稀，處置：守上方去骨碎補(bǔ)，加炒白術(shù)15 g，炒山藥15 g，服法同前，并配合外敷療法。3診：服藥半月余，患者27日月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)經(jīng)量色質(zhì)皆可，睡眠質(zhì)量較前明顯提升，且自覺痛經(jīng)明顯緩解，無明顯不適。效不更方，原方續(xù)服，并繼續(xù)結(jié)合外敷治療，前后共服藥1月余，囑其繼續(xù)服用此方藥，數(shù)日以資鞏固療效。

4 結(jié)語

近年以來，韓延華教授遵循古人中醫(yī)精華理論，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代檢查方法，遵循整體觀念，從整體出發(fā)，病癥結(jié)合，內(nèi)外齊治，并采用活血化瘀，散結(jié)止痛大法，創(chuàng)立“內(nèi)異止痛湯”，辨證施治加減運(yùn)用，在臨床上得到了良好的反饋。