王 平， 趙作家， 朱 姝， 黃常明， 奚益平， 陳 超

核工業(yè)四一六醫(yī)院 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 成都 610051

聲帶息肉是臨床常見的耳鼻喉科疾病，通常采用手術(shù)治療或保守治療，但多數(shù)情況下,藥物保守治療效果較差，因此，手術(shù)治療應(yīng)用更為廣泛[1-2]。近年來，支撐喉鏡在現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科中得到廣泛應(yīng)用，但對于支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)中聲門顯露困難的患者，手術(shù)可能無法正常進(jìn)行，甚至增加手術(shù)并發(fā)癥。開展喉顯微手術(shù)的醫(yī)院都會遇到聲門顯露困難的情況[3]。術(shù)中遇到聲門顯露困難的患者時，確保手術(shù)順利完成并減少并發(fā)癥的發(fā)生是耳鼻喉醫(yī)師所關(guān)心的問題。本研究對支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)中聲門顯露困難患者的手術(shù)方法進(jìn)行分析，旨在為臨床處理支撐喉鏡下聲門顯露困難患者提供經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2013年1月至2016年12月行支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)過程中存在聲門顯露困難的16例患者為研究對象，患者術(shù)前常規(guī)行電子喉鏡檢查，術(shù)后均行病理檢查確診為聲帶息肉。其中，男性10例，女性6例；年齡35～64歲，中位年齡54歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉，選用6.0～6.5 mm的氣管插管。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，頭部盡量后仰，以紗布保護(hù)上切牙，支撐喉鏡(浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司)沿舌根順氣管導(dǎo)管上緣進(jìn)入，顯露會厭緣后，上挑會厭。調(diào)整患者頭頸部位置、墊肩，按壓甲狀軟骨，并給予足夠肌松藥物后，將支撐喉鏡喉內(nèi)鏡取出，放入支撐喉鏡管內(nèi)。當(dāng)喉內(nèi)鏡放入支撐喉鏡管內(nèi)仍不能顯露聲帶病變時，通常結(jié)合膀胱鏡完成手術(shù)。將膀胱鏡從支撐喉鏡鏡管內(nèi)伸入，越過支撐喉鏡前端，抵近聲門，以顯露聲帶病變及前聯(lián)合。當(dāng)支撐喉鏡及膀胱鏡均不能顯露聲帶病變，或手術(shù)器械不能達(dá)到病變部位時，采用電子喉鏡下進(jìn)行手術(shù)。將支撐喉鏡稍向外退，電子喉鏡從支撐喉鏡管內(nèi)插入至喉部。當(dāng)完全顯露病變后，運(yùn)用器械切除病變，術(shù)中盡量不損傷聲帶正常組織，并將聲帶邊緣修剪光滑整齊。切除病變時，若顯微手術(shù)刀可達(dá)病變部位，則用顯微手術(shù)刀切開聲帶正常組織與病變組織交界處。因翹頭喉鉗具有一定角度，可使用翹頭喉鉗分次切除息肉，修整聲帶邊緣，使聲帶邊緣光滑平整。若翹頭喉鉗不能直接到達(dá)病變部位，可將翹頭喉鉗適當(dāng)彎曲，適當(dāng)增加息肉鉗的弧度。采用電子喉鏡的患者通過活檢鉗分次鉗除息肉。若術(shù)中出血，以喉鉗鉗持大小合適的干燥棉球或浸有腎上腺素鹽水的棉球壓迫止血。切除病變后，觀察確認(rèn)無病變殘留及相關(guān)并發(fā)癥后，退出操作器械，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 患者麻醉清醒拔管后送回病房。給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注2～3 d，1次/d。囑患者清淡飲食，禁聲休息2周。對于病變靠近前聯(lián)合患者，囑其多做深呼吸，防止聲帶粘連。于術(shù)后1個月及3個月復(fù)查喉鏡。

1.3 聲門顯露程度分級 根據(jù)Hsiung等[4]對聲門顯露的定義，對聲門顯露程度進(jìn)行分級。分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)在自然或有外力作用于喉部的情況下，僅可顯露聲帶后1/3、聲帶前2/3無法顯露為Ⅳ度；(2)在有外力作用于喉部的情況下，僅可顯露聲帶后2/3為Ⅲ度；(3)在有外力作用于喉部的情況下，僅聲帶前聯(lián)合無法顯露為Ⅱ度；(4)在自然或有外力作用于喉部的情況下，聲門可完整顯露屬Ⅰ度。本研究將聲門顯露程度為Ⅲ度、Ⅳ度定為聲門顯露困難。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以聲帶運(yùn)動、邊緣光滑整齊程度，閉合度以及發(fā)音的主觀感覺效果做為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。治愈：術(shù)后1個月內(nèi)聲音恢復(fù)，與正常人相似，兩側(cè)聲帶無明顯充血，邊緣光滑，患者對聲音滿意。好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞較前明顯改善，兩側(cè)聲帶邊緣略粗糙，患者對聲音欠滿意。無效：聲音嘶啞無明顯改善，患者聲帶邊緣粗糙，閉合欠佳，息肉殘留或仍有突起物，患者聲音不滿意，有咽異物感。

2 結(jié)果

16例患者聲門顯露困難分度，Ⅲ度13例，Ⅳ度3例?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，1例患者上切牙釉質(zhì)少許磨損；2例患者口咽黏膜不同程度擦傷；1例患者術(shù)后舌體麻木?？谘署つp傷及舌體麻木患者均于術(shù)后1周左右恢復(fù)。術(shù)后3個月復(fù)查，3例患者聲門閉合欠佳，聲帶邊緣稍粗糙，均無息肉殘留及聲帶損傷。隨訪9個月，支撐喉鏡治愈7例，好轉(zhuǎn)1例；結(jié)合膀胱鏡治愈4例，好轉(zhuǎn)1例；結(jié)合電子喉鏡治愈2例，好轉(zhuǎn)1例。

3 討論

聲門顯露困難的發(fā)生率為1.4%～6.6%[6-8]，術(shù)前充分評估聲門顯露困難尤為重要。黃晨等[9]研究報(bào)道，甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離及Friedman舌根分級為聲門顯露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金曉峰等[10]研究顯示，肥胖以及與頸部、咽喉部解剖有關(guān)的多種因素與支撐喉鏡下聲門顯露困難程度有關(guān)。呂萍等[11]研究認(rèn)為，間接喉鏡下Yamamoto分級可用于術(shù)前預(yù)測支撐喉鏡聲門顯露困難，Yamamoto分級3級以上者，術(shù)中聲門顯露困難發(fā)生率高。黎景佳等[12]認(rèn)為，患者術(shù)前間接喉鏡檢查Cormack-Lehane評分、最大張口間距及頸部屈伸度在一定程度上可預(yù)測支撐喉鏡顯微手術(shù)聲門區(qū)顯露情況。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行初步評估，對聲門顯露困難的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，做好相關(guān)手術(shù)器械的準(zhǔn)備及術(shù)前醫(yī)患溝通。聲門顯露常需麻醉醫(yī)師配合。本研究患者均采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉，選用6.0～6.5 mm的氣管插管，較常規(guī)氣管插管小1號。在全身麻醉情況下，患者無咽反射等表面麻醉的不良反應(yīng)，且聲帶處于外展位并保持靜止，無需患者配合，更有利于病變的切除。對于聲門顯露困難的患者，需追加肌松藥或等待肌松藥藥效達(dá)到高峰。

術(shù)中可利用胸頸關(guān)節(jié)屈曲-寰枕關(guān)節(jié)仰伸位，即嗅式位，肩胸下墊枕，使胸頸關(guān)節(jié)屈曲，頭下墊圈使寰枕關(guān)節(jié)仰伸，更利于聲門顯露[13]。Ohno等[6]研究認(rèn)為，使用盡可能大的喉鏡可更好地分開聲門上組織，獲得更好的聲門視野，橫截面為三角形的喉鏡更加貼合聲門前聯(lián)合的外形，能提供更好的聲門顯露。當(dāng)支撐喉鏡聲門顯露困難時，可選擇較小的喉鏡，有利于前聯(lián)合的顯露。在顯露聲帶前部困難時，可適當(dāng)?shù)卦黾勇N頭喉鉗弧度以便達(dá)到病變位置。

然而，仍有部分聲門顯露困難患者在常規(guī)支撐喉鏡下不能正常完成手術(shù)。因此，本研究采用以下手術(shù)方式完成手術(shù)：(1)調(diào)整支撐喉鏡。改變喉內(nèi)鏡位置放入支撐喉鏡管內(nèi)，視野可較常規(guī)支撐喉鏡前移1～2 cm，可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉內(nèi)鏡位置，更利于顯露聲門及觀察病變組織。(2)當(dāng)調(diào)整支撐喉鏡無法完全顯露聲門及病變時，可選擇鏡體更長的膀胱鏡，可適當(dāng)突出支撐喉鏡鏡管，更加靠近聲門觀察病變。必要時可將息肉鉗適當(dāng)彎曲，以達(dá)到切除聲帶病變的目的。(3)當(dāng)上述兩種手術(shù)方式都不能顯露聲門時，采用經(jīng)支撐喉鏡管內(nèi)導(dǎo)入電子喉鏡，將支撐喉鏡鏡管適當(dāng)外移，以不阻擋電子喉鏡鏡體前端的彎曲靈活性為標(biāo)準(zhǔn)，在監(jiān)視器下分次切除病變。本研究中，3例Ⅳ度聲門顯露困難的患者，若強(qiáng)行顯露聲門，會增加并發(fā)癥發(fā)生，選擇結(jié)合電子喉鏡手術(shù)。但上述方法均存在各自的缺點(diǎn)，將支撐喉鏡的喉內(nèi)鏡及膀胱鏡置入支撐喉鏡管內(nèi)的缺點(diǎn)是占用一部分操作空間，增加手術(shù)操作難度；電子喉鏡彎曲靈活性，是解決聲門顯露困難較好的方法，但對于廣基息肉需分次鉗取，或因鉗取后出血對視野的影響，存在一定局限性。此外，有研究報(bào)道，可調(diào)式支撐喉鏡[14]、可視喉鏡[15]、自制弧形喉鏡[16]在治療聲門顯露困難患者時也具有較好療效。

綜上所述，將支撐喉鏡的喉內(nèi)鏡放入支撐喉鏡管內(nèi)、支撐喉鏡結(jié)合膀胱鏡或電子喉鏡使用，能夠基本保證聲門顯露困難的患者順利完成手術(shù)，取得較好療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，是支撐喉鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充。