夏玉瓊

2018年7月31日，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)，該條例自2018年10月1日起正式施行。《條例》的頒布與實(shí)施是為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，但也反映了近年來醫(yī)療糾紛案件的上升以及醫(yī)患矛盾的尖銳化。導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的因素有很多，如現(xiàn)有的醫(yī)療體制、醫(yī)療資源的有限性、醫(yī)患之間的背景差異等。然而，從微觀的語言學(xué)視角分析，醫(yī)生和患者之間溝通不暢、醫(yī)生自我建構(gòu)的身份得不到患者的認(rèn)可等，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素之一。

1 理論基礎(chǔ)

人際語用學(xué)是關(guān)注人際交往與互動(dòng)中的人際方面的語用學(xué)視角，主要根源于Leech的“人際修辭”以及Brown & Levinson的“禮貌”[1]。前者的研究發(fā)展成了社交語用學(xué)，后者的研究則發(fā)展成了狹義的禮貌研究。在過去的十幾年，學(xué)者們對(duì)禮貌的研究出現(xiàn)了關(guān)系轉(zhuǎn)向。隨著和諧管理理論[2-3]和面子構(gòu)成論[4-5]等的提出，Locher和Graham[6]將以上理論和研究成果發(fā)展成了人際語用學(xué)。雖然對(duì)禮貌的研究在很大程度上等同于對(duì)交際中人際關(guān)系層面的研究，然而人際交往中的關(guān)系研究才是人際語用學(xué)最核心的研究。

對(duì)于醫(yī)生身份，學(xué)者們多關(guān)注醫(yī)生的職業(yè)身份建構(gòu)以及特定領(lǐng)域的醫(yī)生身份建構(gòu)，近年來，有學(xué)者從身份理論視角研究醫(yī)生身份，關(guān)注醫(yī)患會(huì)話以及網(wǎng)絡(luò)交際空間中醫(yī)生的多重身份建構(gòu)[7-8]。通過研究不同領(lǐng)域的醫(yī)生身份，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在建立和保持和諧的醫(yī)患關(guān)系中負(fù)主要責(zé)任，醫(yī)生可以通過建構(gòu)不同的身份對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行和諧管理[9]。然而，處于交際另一方的患者對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的作用也不可忽視。此外，身份不僅可以通過交際一方主動(dòng)建構(gòu)，交際另一方也可以對(duì)交際一方主動(dòng)建構(gòu)的身份進(jìn)行解構(gòu)[10]。

2 患者對(duì)醫(yī)生身份的解構(gòu)

從身份理論視角研究醫(yī)生身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生主要從群體層面、人際層面和個(gè)體層面三個(gè)方面構(gòu)建自我身份[9]。通過對(duì)醫(yī)患沖突性話語進(jìn)行分析，筆者發(fā)現(xiàn)患者主要從以下三個(gè)方面對(duì)醫(yī)生身份進(jìn)行解構(gòu)。

2.1 從職業(yè)層面解構(gòu)醫(yī)生身份

在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生通過使用專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語構(gòu)建了自己具備醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的職業(yè)身份[9]，然而，在醫(yī)患沖突性話語中，有患者表現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生職業(yè)身份的質(zhì)疑，甚至解構(gòu)了醫(yī)生的職業(yè)身份。

案例1:患者：“大夫， 我到底什么?。俊?/p>

醫(yī)生：“你啊，沒什么大事，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)了，咽喉處有外傷撕裂，所以痰帶血，應(yīng)該去呼吸內(nèi)科。 你把這號(hào)拿去護(hù)士臺(tái)，讓護(hù)士給你換一個(gè)呼吸內(nèi)科的。”

患者：“你就這么看病??！”

醫(yī)生：“你什么意思？”

患者：“你才看了五分鐘不到，就要把我推出去， 你也太不認(rèn)真了吧？”

醫(yī)生：“根據(jù)我的檢查和您的主訴癥狀，這是呼吸內(nèi)科的主治范圍，這樣說您明白了吧？”

患者：“檢查，你檢查什么了？連個(gè)片子都沒照，你就敢說你檢查了？就要把我推到呼吸科去，那你這兒是治什么的？”

案例1中，在醫(yī)生給患者看病的過程中，患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了諸多不滿。首先，是對(duì)醫(yī)生看病方式的不滿，“你就這么看病啊！”“你才看了五分鐘不到，就要把我推出去，你也太不認(rèn)真了吧？”患者用反問的方式表達(dá)了自己的不滿，同時(shí)解構(gòu)了醫(yī)生對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的職業(yè)形象。其次，“檢查，你檢查什么了？連個(gè)片子都沒照，你就敢說你檢查了？就要把我推到呼吸科去，那你這兒是治什么的？”一連串的反問，更表達(dá)了患者對(duì)醫(yī)生看病方式的質(zhì)疑與不滿。導(dǎo)致醫(yī)患沖突的原因很多，其中很重要的一個(gè)原因是醫(yī)療服務(wù)的有限性和不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求的無限性之間的矛盾?；颊叱３M懷期待，排了很長(zhǎng)的隊(duì)看病，醫(yī)生幾分鐘就看完，這容易讓患者感覺醫(yī)生是在敷衍了事，不夠重視自己的疾病。醫(yī)患矛盾的另一個(gè)原因來自于醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)學(xué)信息掌握的不對(duì)稱。例1中，患者由于咳嗽吐血，以為是很嚴(yán)重的疾病，然而在醫(yī)生看來“沒什么大事”，這種對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)信息掌握的不對(duì)稱，讓醫(yī)生在醫(yī)患交際中處于主導(dǎo)地位，如果醫(yī)生沒有足夠的耐心向患者解釋，也沒有對(duì)患者表現(xiàn)出同情和關(guān)心，往往容易引發(fā)醫(yī)患沖突。在沖突的過程中，患者甚至對(duì)醫(yī)生的救人動(dòng)機(jī)提出質(zhì)疑。

案例2:患者家屬：“哎，怎么了，剛才還好好的呢？”

醫(yī)生：“你冷靜點(diǎn)兒，別激動(dòng)啊?！?/p>

患者家屬：“我能不激動(dòng)嗎，那是我爹?！?/p>

醫(yī)生：“你別嚷嚷，救人要緊??！”

患者家屬：“我告訴你們啊，你們要負(fù)責(zé)任，你們到底是救人還是害人？”

醫(yī)生：“嚷，嚷，你要能把這人嚷回來你就在這兒嚷?！?/p>

案例3:醫(yī)生：“時(shí)間來不及了，這是器官捐贈(zèng)書，你看一下?！?/p>

患者家屬：“你們還是人嗎？你們的人道主義精神呢？你們是救人還是殺人？”……

救死扶傷是醫(yī)生的神圣職責(zé)所在，然而，在醫(yī)患交際中，有患者對(duì)醫(yī)生的這一職責(zé)提出質(zhì)疑，如案例2中患者家屬反問醫(yī)生“你們到底是救人還是害人？”，案例3中當(dāng)醫(yī)生讓患者家屬簽署器官捐贈(zèng)書時(shí)，患者家屬反問“你們還是人嗎？你們的人道主義精神呢？你們是救人還是殺人？”上面兩例沖突產(chǎn)生的直接原因，有由于患者家屬在疾病面前擔(dān)心家人而引發(fā)的緊張和激動(dòng)情緒(如案例2)，也有由于在痛失親人后的悲痛欲絕(如案例3)。案例3中，醫(yī)生迫切地想救人，在患者家屬剛失去親人時(shí)，馬上讓其在器官捐贈(zèng)書上簽字，患者家屬一時(shí)難以接受，進(jìn)而引發(fā)沖突。

以上三例的共同特點(diǎn)是患者或患者家屬對(duì)醫(yī)生的救治方式和救人動(dòng)機(jī)產(chǎn)生質(zhì)疑，在患者的心目中，醫(yī)生似乎已不再是救死扶傷的白衣天使，患者的質(zhì)問及質(zhì)疑在一定程度上解構(gòu)了醫(yī)生治病救人的職業(yè)形象。

2.2 從醫(yī)生品德層面解構(gòu)醫(yī)生身份

案例4:患者家屬：“……現(xiàn)在我都明白了，你們就是為了要訛我是吧？看著我傻，哄著我當(dāng)冤大頭是吧？你們是不是人？這種喪天良的事也做得出來？”

醫(yī)生：“你有話好好說，這么鬧有意思嗎？”

“醫(yī)者仁心”常用以贊頌具有仁愛之心且醫(yī)德高尚的醫(yī)生，這是對(duì)從醫(yī)人員人品的肯定與稱頌。然而，在案例4中，患者家屬花了100萬卻沒能挽救患者的生命，在人財(cái)兩空的情況下，家屬懷疑醫(yī)院亂收費(fèi)，辱罵性的言語“你們是不是人？這種喪天良的事也做得出來？”不僅僅是對(duì)醫(yī)院收費(fèi)的懷疑，更是對(duì)醫(yī)生人品的追問和質(zhì)疑，解構(gòu)了醫(yī)生在患者心目中醫(yī)者仁心的光輝形象。

案例5:患者：“醫(yī)生啊，你要幫我拍個(gè)核磁共振， 我怕腦震蕩啦?！?/p>

醫(yī)生：“他(指交通事故肇事者)得給你交了錢才行啊。 他現(xiàn)在連包扎的錢都沒交， 我怎么給你檢查？”

患者：“哦，醫(yī)生，他要是不交錢你就不救我了？你這樣太沒醫(yī)德了。你這是救人哪！ 我快死了?！?/p>

先交費(fèi)再檢查，這是很多醫(yī)院的規(guī)定，醫(yī)生作為醫(yī)院的工作人員，必須按照醫(yī)院的規(guī)定辦事，然而有些患者并不理解，認(rèn)為醫(yī)生不救人就是沒有醫(yī)德的表現(xiàn)?！澳氵@樣太沒醫(yī)德了。你這是救人哪！ 我快死了”，類似這種控訴與指責(zé)解構(gòu)了醫(yī)生仁者愛人的白衣天使形象，表達(dá)了患者對(duì)醫(yī)生品德的強(qiáng)烈不滿，這種不禮貌話語也容易引發(fā)醫(yī)患沖突，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

案例6:患者：“我的腿呢？我的腿呢？你， 你把我的腿弄哪兒去了你？”

護(hù)士：“別著急別激動(dòng)， 這樣對(duì)你的身體不好， 你別激動(dòng)， 你聽我說， 聽我說， 你這是軟組織破壞了粉碎性骨折——”

……

患者：“我一個(gè)大老爺們，我沒有腿了，我還活什么活？是不是我沒送給你們紅包， 你們就把我的腿鋸掉，是不是？”

案例6中，患者在失去一條腿的情況下情緒激動(dòng)，進(jìn)而懷疑醫(yī)生的治療方案和醫(yī)德，“是不是我沒送給你們紅包，你們就把我的腿鋸掉，是不是？”紅包問題也是影響醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)敏感話題，可能存在一部分醫(yī)生收患者紅包的現(xiàn)象，導(dǎo)致一部分患者對(duì)醫(yī)生的人品和醫(yī)德產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生“不給醫(yī)生紅包， 醫(yī)生就不好好看病”的認(rèn)識(shí)，這是對(duì)從醫(yī)人員醫(yī)德的質(zhì)疑，導(dǎo)致了部分患者對(duì)醫(yī)生的不信任，也從根本上解構(gòu)了醫(yī)生醫(yī)者仁心的身份形象。

2.3 從能力層面解構(gòu)醫(yī)生身份

在醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾或發(fā)生沖突時(shí)，患者質(zhì)疑醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、質(zhì)疑醫(yī)生的人品，甚至有患者對(duì)醫(yī)生的判斷能力和治療效果產(chǎn)生質(zhì)疑。

案例7:護(hù)士長(zhǎng)：“哎，您不是剛才在黃主任那兒看過嗎？怎么又來心胸外科了？”

患者：“可不是嗎，呼吸內(nèi)科沒看出什么來，我才又趕緊買的加號(hào)來看心胸外科，還說這是專家號(hào)，鬧半天就是一小年輕， 連看都不好好看就又讓我看內(nèi)科！你們這是踢皮球呢？”

醫(yī)生：“已經(jīng)看過內(nèi)科了？是黃老師讓你來看外科的嗎？你在內(nèi)科那邊的病歷本呢？做什么檢查了？剛才你怎么不給我看呢？”

患者：“我就不給你看。”

醫(yī)生：“不給我看，為什么？”

患者：“我先給你看那邊的， 你當(dāng)然就照著說了， 我得看看你倆說的一樣不一樣?！?/p>

案例8:患者家屬：“什么叫沒有明顯失誤？護(hù)士輸液的時(shí)候?yàn)槭裁粗虚g離開了？”

醫(yī)生：“這一點(diǎn)，我要說明一下，按照我們的操作規(guī)程，病人補(bǔ)液時(shí)并不一定要護(hù)士在場(chǎng)，病人的情況很危急是根本原因，后面的情況我們要調(diào)查，請(qǐng)你們耐心等結(jié)果吧?！?/p>

患者家屬：“你們明明是錯(cuò)了，明明是錯(cuò)了，我老婆就是你們給治死的， 你們欺負(fù)人，欺負(fù)我們！”

上述兩例皆節(jié)選自醫(yī)患沖突性話語的一部分。案例7中患者不信任醫(yī)生的判斷和診治，同一癥狀(咳嗽帶血)同時(shí)掛了呼吸內(nèi)科和心胸外科兩個(gè)號(hào)，這看似常人難以理解的事件背后反映的是患者對(duì)醫(yī)生能力的質(zhì)疑，而“鬧半天就是一小年輕”則反映了患者對(duì)年輕醫(yī)生資質(zhì)和能力的不信任。案例8中，患者家屬認(rèn)為，醫(yī)生在救治患者的過程中存在明顯失誤，并且患者就是醫(yī)生給治死的(“我老婆就是你們給治死的”)，患者家屬的指控缺少客觀的證據(jù)，并不能證明醫(yī)生在救治患者過程中存在失誤，這只是患者家屬的主觀控訴，究其原因，有患者在面對(duì)疾病時(shí)的緊張與擔(dān)憂，也有失去親人的悲痛與無助，但都反映了患者及家屬對(duì)醫(yī)生判斷能力和診治能力的不信任，從而從能力層面解構(gòu)了醫(yī)生的身份。

綜上所述，當(dāng)醫(yī)生和患者之間發(fā)生沖突時(shí)，患者主要是從醫(yī)生的職業(yè)、醫(yī)品和能力三個(gè)層面解構(gòu)醫(yī)生的身份，表現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的不信任和質(zhì)疑。醫(yī)生和患者屬于兩個(gè)不同的群體，有時(shí)難免處于對(duì)立面，而部分患者對(duì)醫(yī)生的不信任，從整體上來說不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。那么，面對(duì)患者的種種不信任與質(zhì)疑，甚至指責(zé)，醫(yī)生在與患者交流的過程中，如何拉近與患者的情感距離，如何管理醫(yī)患關(guān)系？下文將從人際語用學(xué)視閾進(jìn)行闡釋。

3 人際語用視閾下和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)

和諧的醫(yī)患關(guān)系是治療成功的關(guān)鍵[11]，醫(yī)生和患者間的和諧也是醫(yī)患有效交際的重要成分之一[12]。在醫(yī)患交際中，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，醫(yī)生和患者間的關(guān)系主要取決于醫(yī)生構(gòu)建和諧的技巧[13-14]。 Norfolk等[14]整合了醫(yī)患交際的和諧模式，認(rèn)為和諧是醫(yī)生和患者之間基于相互信任和相互合作建立起來的治療聯(lián)盟，影響和諧最關(guān)鍵的因素是移情(empathy)。醫(yī)患之間和諧的治療關(guān)系取決于醫(yī)生的移情動(dòng)機(jī)、移情技巧、交流技巧和其他一些特定的因素。

人際語用學(xué)主要關(guān)注在社交場(chǎng)合人們?nèi)绾问褂谜Z言去塑造和建立人際關(guān)系，通過對(duì)所收集的醫(yī)患交際的語料進(jìn)行分析，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生確實(shí)可以通過使用一些移情策略來拉近和患者之間的情感距離。

案例9:患者家屬：“你說的什么治療程序什么的我根本搞不清楚，可是我就不明白了，做了那么貴的心臟換瓣手術(shù)不說，四十多天花了我一百八十萬！……花了這么多錢，治好了我也不說什么了，可人也死了，還要花這么多錢，憑什么啊？”

醫(yī)生：“錢先生，我明白您的心情。對(duì)于您父親的去世，我也很遺憾。您可能覺得花了這么多的錢，卻沒能讓您的父親好起來，所以這些錢花得很不值。但是錢先生，我想您應(yīng)該明白，對(duì)有些疾病，醫(yī)生也是無能為力的?！?/p>

以上對(duì)話節(jié)選自一場(chǎng)醫(yī)患沖突性話語，患者家屬在花了很多錢也未能挽救親人性命的情況下，情緒激動(dòng)地指責(zé)醫(yī)院和醫(yī)生。面對(duì)患者家屬的指控，醫(yī)生先是用尊稱稱呼對(duì)方為“錢先生”，并用敬語稱呼對(duì)方“您”，隨后用了移情策略“我明白您的心情”，試圖站在對(duì)方的角度理解對(duì)方的感受，同時(shí)表達(dá)了對(duì)患者家屬的同情“我也很遺憾”，并向患者家屬解釋“對(duì)有些疾病， 醫(yī)生也是無能為力的”，而“我想您應(yīng)該明白”則是對(duì)能取得患者家屬諒解的一種期待。此番話語是醫(yī)生為平息患者家屬的情緒、緩和與患者家屬間的沖突而做出的努力，既有移情動(dòng)機(jī)，也恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用了移情和交際的技巧，反映了醫(yī)生構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的良好愿望，其語用效果在一定程度上緩和了醫(yī)患沖突，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

案例10:患者家屬：“鐘大夫，你，你真的覺得我挺孝順的？”

醫(yī)生(鐘大夫)：“當(dāng)然， 我覺得你是個(gè)大孝子?！?/p>

案例11:患者：“阿姨， 我的病怎么樣了？”

護(hù)士：“很好啊，到底是年輕，恢復(fù)得不錯(cuò)！ 你可真算好命的， 做了武院長(zhǎng)的病人， 醫(yī)藥費(fèi)緩交， 陳院長(zhǎng)幫你聯(lián)絡(luò)的腎源， 父母又那么疼你， 你就好好養(yǎng)著吧，多好??！”

案例10中，醫(yī)生稱贊患者家屬為“大孝子”，是很禮貌的交際方式，符合Leech[15]禮貌原則中的贊譽(yù)準(zhǔn)則：(1)盡量縮小對(duì)他人的貶損；(2)盡量夸大對(duì)他人的贊揚(yáng)。案例11是護(hù)士和患者之間的對(duì)話，護(hù)士不僅安慰了患者，說患者的病恢復(fù)得“很好啊”，還稱贊患者“年輕”、“好命”。在醫(yī)患交際中，類似對(duì)患者的肯定與贊譽(yù)類的話語，有利于營(yíng)造良好的會(huì)話氛圍，更有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)生構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的另一個(gè)策略是使用恰當(dāng)?shù)姆Q呼語稱呼患者或患者家屬。通過對(duì)所收集的語料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在稱呼患者或患者家屬時(shí)，有表示尊敬的“先生”、“教授”、“老人家”，也有表示關(guān)心與愛護(hù)的“傻孩子”、“孩子”、“賀媽媽”等。在日常交際中，稱呼語有兩個(gè)重要的語用功能：表敬準(zhǔn)則(稱呼語要盡量地表示尊敬的感情色彩)和示近準(zhǔn)則(稱呼語要盡量地表示親近的社會(huì)關(guān)系)[16]。在醫(yī)生和患者的交流過程中，如果醫(yī)生能夠很好地發(fā)揮稱呼語的表敬準(zhǔn)則和示近準(zhǔn)則，恰到好處地稱呼患者或患者家屬，將有利于拉近醫(yī)生和患者之間的社交距離，進(jìn)而有利于醫(yī)生和患者更好地溝通。

醫(yī)生和患者之間構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，還表現(xiàn)在醫(yī)生和患者在開始正式的醫(yī)患會(huì)話前或是醫(yī)患會(huì)話后的問候或寒暄語的使用上，如醫(yī)生或患者見面時(shí)的問候語“你好”，患者離開診室時(shí)對(duì)醫(yī)生說一聲“謝謝”，這些寒暄可以潤(rùn)滑人際關(guān)系[17]。醫(yī)生和患者間的寒暄也是相互表達(dá)友好、建立彼此間的人際聯(lián)系的方式之一，可以減少醫(yī)患社交權(quán)力上的不對(duì)稱，促進(jìn)和諧關(guān)系的建構(gòu)[18]。

4 結(jié)語

醫(yī)患交際的目的主要有：(1)構(gòu)建良好的人際關(guān)系；(2)交流信息；(3)做出和治療相關(guān)的決定[19]。醫(yī)生通過和患者或其家屬交流，了解患者的病情，進(jìn)而做出有關(guān)疾病治療的決定。

醫(yī)生和患者間良好的溝通方式有利于醫(yī)生對(duì)患者病情真正地了解，對(duì)患者的疾病做出準(zhǔn)確的判斷和診治，有利于患者病情的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，從而有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。只是，在醫(yī)生和患者或患者家屬交流的過程中，沖突時(shí)有發(fā)生，在醫(yī)患沖突性話語中，患者主要從職業(yè)、醫(yī)品和能力三個(gè)層面質(zhì)疑醫(yī)生，解構(gòu)醫(yī)生的白衣天使身份。然而，在沖突性話語中，理性從未離場(chǎng)[20]，作為醫(yī)患交際主導(dǎo)方的醫(yī)生，可以有意識(shí)地通過使用移情策略，使用恰當(dāng)?shù)姆Q呼語，肯定與贊譽(yù)患者以及問候患者、與患者寒暄等方式與患者交流，更好地管理醫(yī)患關(guān)系。此外，患者也要信任和體諒醫(yī)生，只有醫(yī)患雙方共同努力，才能共建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

(注：本文所選語料來自作者收集的反映現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)生職業(yè)生活的電視劇《外科風(fēng)云》《醫(yī)者仁心》《無限生機(jī)》《心術(shù)》《緊急救護(hù)》等。)