趙坤　楊帆　姚忠軍

[摘要]目的：觀察減張縫合、核素放療聯(lián)合外用硅酮凝膠治療腋窩瘢痕的療效。方法：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2018年1月收治的104例腋窩瘢痕患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各52例。兩組均采取手術(shù)切除瘢痕疙瘩，對照組采取傳統(tǒng)縫合+核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠，觀察組采取減張縫合+核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠。比較兩組總有效率、治療前后的瘢痕程度[采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估]、瘢痕硬度[采用WX-2A型硬度計測量]、瘢痕美觀度[采用患者和觀測者瘢痕評價量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評估]及隨訪至2018年7月的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組治療總有效率為96.15%，高于對照組的84.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VSS總評分均較治療前降低，且觀察組為（2.84±0.56）分顯著低于對照組的（3.66±0.63）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組瘢痕硬度與POSAS評分均較治療前降低，觀察組治療后的瘢痕硬度與POSAS評分[（0.61±0.14）N/mm3與（10.28±2.31）分]低于對照組[（0.68±0.17）N/mm3與（14.29±2.60）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。截至2018年7月，觀察組失訪3例、對照組失訪2例。觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)率[4.08%（2/49）]低于對照組[16.00%（8/50）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：減張縫合、核素放療、激素治療聯(lián)合外用硅酮凝膠治療腋窩瘢痕可減小切口張力，抑制切口瘢痕的增寬與增生，治療總有效率更高，外觀恢復(fù)更理想，復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，為瘢痕疙瘩的理想治療方案。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；腋窩；減張縫合；核素放療；硅酮凝膠；激素治療

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0045-04

Therapeutic Effect of Plastic Surgery Combined with Radionuclide Radiotherapy and Topical Silicone Gel on Axillary Scar

ZHAO Kun，YANG Fan，YAO Zhong-jun，XU Feng-rui

（Department of Plastic Burn Surgery，Taihe Hospital，Shiyan 442000，Hubei，China）

Abstract： Objective To observe the effect of reduction suture， radionuclide radiotherapy combined with topical silicone gel on axillary scar. Methods A total of 104 patients with axillary scars admitted to our hospital from January 2014 to January 2018 were randomly divided into observation group and control group， with 52 cases in each group. Both groups performed surgical removal of keloids. The control group was treated with conventional suture + radionuclide radiotherapy + hormone therapy + topical silicone gel， and the observation group was treated with reduction suture + radionuclide radiotherapy + hormone therapy + topical silicone gel. The total effective rate of the two groups， the degree of scar before and after treatment [assessed by the Vancouver scar scale （VSS）]， the scar hardness [measured by the WX-2A hardness tester]， and the scar aesthetics [assessed by the Patient and observer scar evaluation scale （POSAS）] and the recurrence rate followed up to July 2018 were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 96.15%， which was higher than that in the control group（84.62%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the VSS total scores of the two groups were lower than those before treatment， the VSS total score in the observation group [（2.84±0.56） points] was significantly lower than that in the control group[（3.66±0.63） points， P<0.05]. The scar hardness and POSAS scores of the two groups were lower than those before treatment， the scar hardness and POSAS scores in the observation group after treatment [（0.61±0.14）N/mm3 and （10.28±2.31） points] were lower than those in the control group[（0.68±0.17）N/mm3 and （14.29±2.60） points， P<0.05]. As of July 2018， the observation group lost 3 cases， and the control group lost 2 cases. The recurrence rate of observation group [4.08% （2/49）] was lower than that of control group [16.00% （8/50）]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The reduction of suture， radionuclide radiotherapy， hormone therapy combined with topical silicone gel for the treatment of axillary scar can reduce the incision tension， inhibit the widening and hyperplasia of the incision scar， the treatment is more efficient， the appearance recovery is more ideal， and with lower recurrence risk， can be used as the treatment for keloids.

Key words： keloid； axillary fossa； reduction suture； radionuclide radiotherapy； silicone gel； hormone therapy

瘢痕疙瘩屬于良性皮膚腫瘤，多見于腋窩及胸部，發(fā)生機制尚不明確，發(fā)病率約為1%[1]。據(jù)報道[2]，瘢痕疙瘩治愈率低，且易復(fù)發(fā)，是整形外科的難題之一。目前，瘢痕疙瘩的治療手段包括激光治療、磨削、手術(shù)等，其中激光治療、磨削治療的創(chuàng)傷輕，但單獨使用難以取得滿意效果[3]。手術(shù)可徹底去除原有病灶，手術(shù)方式包括分次切除、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、擴張器擴張皮瓣修復(fù)等，但均會留下張力性切口。外科通常采用橫式與縱式縫合張力性切口，以降低皮緣張力，促使皮緣外翻，但仍會遺留縫線痕跡，并伴明顯切口張力[4]。有證據(jù)顯示[5]，減張縫合可更有效降低切口張力，具有持續(xù)性減張作用，可充分消除死腔。筆者醫(yī)院采取手術(shù)切除后減張縫合+核素放療+硅酮凝膠治療腋窩瘢痕疙瘩，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2018年1月收治的104例腋窩瘢痕患者進行前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入組患者按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各52例。觀察組：男28例，女24例；年齡22～38歲，平均（31.24±3.01）歲；病程1～3年，平均（1.55±0.34）年；瘢痕長度3～9cm，平均（6.02±1.24）cm；瘢痕寬度2～5cm，平均（3.69±0.51）cm。對照組：男25例，女27例；年齡20～36歲，平均（30.67±3.22）歲；病程1～2年，平均（1.51±0.32）年；瘢痕長度3～8cm，平均（5.89±1.03）cm；瘢痕寬度1～4cm，平均（2.72±0.44）cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單個皮損的腋窩瘢痕患者；②病程>1年者；③初次采取手術(shù)治療者；④入組前6個月內(nèi)未采取過其他相關(guān)治療方法者；⑤年齡18～65歲；⑥患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病等可能影響瘢痕愈合的疾病者；②伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法耐受手術(shù)者；③妊娠與哺乳期女性。

1.4 治療方法：兩組均采取手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)后對照組采取傳統(tǒng)縫合+核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠，觀察組采取減張縫合+核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠。

1.4.1 手術(shù)切除：順皮紋方向作直線切口，用亞甲藍在瘢痕邊界做好標(biāo)記，沿標(biāo)記線外側(cè)緣作垂直切口，切開至瘢痕下淺筋膜層，電刀止血，向兩側(cè)游離約2cm。

1.4.2 對照組：①傳統(tǒng)縫合：于脂肪層底部切緣面上進針，向外上方走形1cm左右，勾住真皮組織，于真皮層基底切緣面上出針，后再進針1次，往切緣外側(cè)方向弧度前行1cm左右，后回針由切緣脂肪深層出針，打結(jié)；②核素放療：術(shù)后1周左右切口拆線，立即覆蓋切口貼敷90鍶-鐿敷貼片，初始放射強度0.258～0.516 C/kg（100～200R），后結(jié)合實際情況增大。1次/d，2min/次，連續(xù)2周。每周復(fù)診，對有術(shù)區(qū)充血發(fā)紅、腫脹變硬的患者，繼續(xù)連續(xù)放療5～10次，至增生現(xiàn)象消失；③激素治療：于術(shù)后1周在切口瘢痕內(nèi)及周圍浸潤注射曲安奈德40mg加2%利多卡因稀釋l倍；④外用硅酮凝膠（Hanson Medical， Inc.生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國械注進20162645090，規(guī)格：15g）：使用性質(zhì)溫和的肥皂清潔瘢痕部位，清水沖凈后輕輕拍干。將硅酮凝膠輕柔地涂抹在瘢痕區(qū)域，待5min后干燥。連續(xù)使用6個月。

1.4.3 觀察組：①減張縫合：采取一次或兩次縫合。于距切口0.2cm處的筋膜面進針（使用可吸收線），勾住真皮組織后向外下彎針，于距皮緣1cm左右的筋膜面出針，后再進針2次。同樣方法在對側(cè)皮緣進針后再次進針，拉緊縫線，打3結(jié)。皮下組織縫合后，用6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚；②核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠：同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：皮損全部變平，不超過切口范圍，外觀無畸形，痛癢癥狀消失，為治愈；皮損面積有50%以上變平變軟，痛癢癥狀基本消失，為顯效；未達以上標(biāo)準(zhǔn)，為無效?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 瘢痕程度：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[6]評估兩組患者治療前后的瘢痕程度，共包括4個維度：①色澤：接近膚色為0分，與膚色輕微區(qū)別為1分，混合色澤為2分，色澤較重為3分；②柔軟度：接近正常皮膚為0分，最小阻力下皮膚可變形為1分；壓力下可變形為2分，對壓力有阻力不變形為3分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時會退縮為4分，瘢痕處皮膚攣縮為5分；③血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；④厚度：正常為0分，增厚1mm以內(nèi)為1分，增厚1～2mm為2分，增厚2.1～4mm為3分，增厚4mm以上為4分?？偡?5分，評分越高，瘢痕越嚴(yán)重。

1.5.3 瘢痕硬度：分別于治療前后采用WX-2A型邵氏硬度計（中國計量局儀表制造廠生產(chǎn)）測量兩組患者的瘢痕硬度：保持瘢痕表面水平，硬度計垂直放置于瘢痕表面，當(dāng)壓足平面與瘢痕表面貼緊后讀數(shù)記錄，壓痕間距離與瘢痕邊緣距離≥10mm。當(dāng)壓針壓向瘢痕時，壓針會遇阻回縮，回縮程度不同，表盤讀數(shù)不同。瘢痕越硬，讀數(shù)越大（非工作狀態(tài)時為0）。取3個測量點，各測量3次取均值。

1.5.4 瘢痕美觀度：分別于治療前后采用患者和觀測者瘢痕評價量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[7]評估患者瘢痕美觀度，包括患者的評價及觀測者評價，其中患者評價包含6個參數(shù)，總分6～60分，評分越高，瘢痕外觀越差；觀測者評價包含5個參數(shù)，總分5～50分，評分越高，瘢痕外觀越差。

1.5.5 隨訪：對兩組患者進行隨訪（電話隨訪+門診復(fù)查），截至2018年7月。比較兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕再度隆起，局部發(fā)紅。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)<5時采取連續(xù)校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組治療總有效率為96.15%，高于對照組的84.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組瘢痕程度比較：兩組治療前VSS總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組VSS總評分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘢痕硬度與瘢痕外觀比較：兩組治療前的瘢痕硬度與POSAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組瘢痕硬度與POSAS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 隨訪結(jié)果：截至2018年7月，觀察組失訪3例、對照組失訪2例。觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4.08%（2/49）；對照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=4.268，P=0.039<0.05）。

3 討論

瘢痕疙瘩的發(fā)病機制尚不明確，目前認為與張力、持續(xù)感染及基因傾向等有關(guān)[8]。單一治療方案治療瘢痕疙瘩的效果均不理想，以手術(shù)為主的綜合方案成為主流[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，核素放療可抑制成纖維細胞增生、促進細胞凋亡，從而促使瘢痕好轉(zhuǎn)、消失，并有利于降低瘢痕疙瘩患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，逐漸得到臨床應(yīng)用，這是本研究的主要理論依據(jù)，故本研究兩組患者均手術(shù)及縫合之后予以核素放療。

考慮到張力對瘢痕疙瘩患者術(shù)后外觀恢復(fù)的影響，臨床逐漸認識到縫合方法對瘢痕疙瘩臨床治療的重要性。單純切除對層縫合的操作較簡單，且周圍組織所受到的損傷較輕，但切口張力較大。本研究在對照組傳統(tǒng)縫合方法的前提下嘗試減張縫合，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率由84.62%提高至96.15%，療效更佳。傳統(tǒng)縫合采用的多是直接對層縫合，對合效果較好，但切口兩側(cè)的真皮組織與表皮組織均會出現(xiàn)較大張力，不利于術(shù)后恢復(fù)。減張縫合對軟組織有一定切割作用，減小了縫合線的張力，可獲得更理想、持久的切口張力[11]，從而從發(fā)病機制上根治瘢痕疙瘩，獲得更高有效率。

瘢痕疙瘩切除后的創(chuàng)面恢復(fù)情況是患者的關(guān)注重點。有研究認為[2]，切口張力是瘢痕疙瘩的形成原因之一，也會影響術(shù)后創(chuàng)面美觀度。縫合時皮膚張力越大瘢痕增生越明顯，術(shù)中充分皮下減張縫合可在一定程度上避免瘢痕增生和增寬。本研究觀察組治療后的VSS評分由治療前的（8.71±1.97）分降低至（2.84±0.56）分，相較于對照組由（8.82±1.91）分降低至（3.66±0.63）分，觀察組VSS評分的下降幅度明顯更大，瘢痕硬度與POSAS評分也更低，獲得了更理想的外觀恢復(fù)效果，值得肯定。筆者認為，這一結(jié)果與觀察組在距離切緣真皮層較深及較遠的位置進行縫合有關(guān)，切口獲得更充分減張，但這只是原因之一。專家提出[12]，當(dāng)皮下及皮內(nèi)減張縫合完成后，創(chuàng)口的早期張力主要集中在切口線周圍的皮膚軟組織上。隨可吸收線的分解、吸收（約3個月），縫線對創(chuàng)緣的減張作用逐漸減小，故切口剛愈合時瘢痕并不明顯，隨時間推移局部瘢痕會逐漸增生、增寬[13]。也因此，減張縫合只能影響早期切口，后期則以外固定對切口愈合的影響更明顯[14]。故瘢痕疙瘩切除后，要想獲得理想的恢復(fù)效果，需抑制纖維細胞增生、保證真皮支持及膠原蛋白交聯(lián)改變，而這一過程需6個月左右才可實現(xiàn)。本研究觀察組在1周的減張縫合后連接2周的貼敷90鍶-鐿敷貼片覆蓋，后6個月在瘢痕區(qū)域涂抹硅酮凝膠。硅酮凝膠可發(fā)揮水合作用，減少瘢痕區(qū)域的水分流失[15]，同樣具有減小局部張力的作用，故減張縫合+核素放療+激素治療+外用硅酮凝膠為患者創(chuàng)造了至少6個月的持續(xù)減張條件，這是觀察組治療后瘢痕硬度、色澤改善情況均優(yōu)于對照組的另一個原因。通過本研究，筆者體會到，炎癥在瘢痕形成中也發(fā)揮一定作用，控制炎癥同樣可作為瘢痕治療的另一個突破點，結(jié)合激素控制炎癥將有利于快速上皮形成，通過抑制瘢痕成纖維細胞增殖及Ⅰ型與Ⅲ型膠原合成、促進細胞凋亡而使瘢痕好轉(zhuǎn)甚至消失，提示綜合治療方案是瘢痕治療的最佳方案。有專家提出[16]，減張縫合可增加切緣的接觸面積，有利于切緣下筋膜層的直接接觸，使切緣真皮層無張力對合，瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)風(fēng)險可因此降低。本研究中兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)分別為4.08%與16.00%，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，與相關(guān)報道相符。

綜上所述，減張縫合、核素放療、激素治療聯(lián)合外用硅酮凝膠治療腋窩瘢痕可增加切緣真皮層的接觸面積，并減小切口張力，抑制切口瘢痕的增寬與增生，近期療效更佳，外觀恢復(fù)更理想，更易被患者接受，且復(fù)發(fā)風(fēng)險低，值得推廣。

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[收稿日期]2018-08-24 [修回日期]2018-10-19

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：趙坤，楊帆，姚忠軍，等.手術(shù)聯(lián)合放療及外用硅酮凝膠治療腋窩瘢痕的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：45-48.