★ 孫雨晴 查安生

(1.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

非糜爛性胃食管反流病(non-erosiver reflux disease，NERD)是指具有反酸、燒心、反流等典型臨床癥狀但內(nèi)鏡檢查未見食道黏膜損傷的一種常見的消化系統(tǒng)疾病，又稱內(nèi)鏡下陰性GERD[1]。目前NERD治療主要以口服西藥為主，雖能緩解癥狀，但存在停藥后復發(fā)率高，藥物不良反應較多，患者依從性差等問題，最終影響遠期療效。中醫(yī)藥治療本病源遠流長，具有多靶點、多途徑、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，在改善癥狀、降低復發(fā)率、提高生活質(zhì)量等方面均具有顯著療效?！督饏T要略》、《傷寒論》作為中醫(yī)經(jīng)典古籍重要組成部分，代表方劑不勝枚舉，經(jīng)方作為中醫(yī)藥文化中最經(jīng)典部分，辯證施治應用于臨床，療效確切。

1 病因病機

中醫(yī)學中并無“非糜爛性胃食管反流病”病名，大多根據(jù)其臨床癥狀歸于“吐酸”“胃脘痛”“梅核氣”“噎嗝”等范疇。本病病位在食管，與肝膽脾胃關(guān)系密切。多系由肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾胃虛弱，脾失健運致濕濁內(nèi)生，濕郁化熱，阻于中焦，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)病。誠如《素問玄機原病式》曰：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚為酸也”；《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也”；《景岳全書·雜證謨》曰：“吐酸、吞酸等證，總由停積不化、脾胃不健而然?！惫势⑽柑撊酢⑻禎醿?nèi)生、胃氣上逆為本病主要病理環(huán)節(jié)，脾胃虛弱，脾失健運，胃失和降為本病的病機關(guān)鍵。

2 經(jīng)方論治

辨證論治是中醫(yī)學獨特的診治特點，在NERD的治療上尤顯突出。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗對本病的辯證分型各有見解，如楊蕓峰[2]認為本病常見證型有肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛弱、氣郁痰阻、胃陰不足、濕濁中阻六種。湯瑾等[3]則辨為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻四型。筆者通過文獻閱讀整理及疾病臨床表現(xiàn)將本病歸納為肝胃郁熱型、氣郁痰阻型、脾胃虛弱型、寒熱錯雜型、胃陰不足型五型[4-6]，現(xiàn)結(jié)合辨治依據(jù)及現(xiàn)代研究結(jié)果闡述如下。

2.1 肝胃郁熱型—柴胡湯類、四逆散加減 肝胃郁熱型臨證多見反酸燒心，脘脅脹痛，善太息，噯氣呃逆，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。系情志不暢、飲食不節(jié)、罹患膽病致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，濕濁內(nèi)生郁而化熱，隨肝氣上逆所致。中醫(yī)經(jīng)典治療肝胃郁熱型NERD的經(jīng)方主要為四逆散和大、小柴胡湯，柴胡湯類《傷寒論》有訴：“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，小柴胡湯主之”。經(jīng)方小柴胡湯中柴胡疏肝理氣、透邪解郁為君藥；黃芩清熱燥濕為臣藥，與柴胡相伍，外透內(nèi)清；半夏、生姜降逆止嘔兼和胃為佐藥；人參、大棗益氣健脾，甘草調(diào)和諸藥為使藥，共奏和解少陽之功。又如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯主之”。大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥化裁而成，主治少陽陽明合病。除少陽病癥外，兼有陽明實熱證候，是和解瀉下并用之劑。臨證中因肝脾氣機郁滯而引五臟病變者，可用調(diào)和肝脾之劑，如《傷寒論》云：“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之?！贝朔揭圆窈鸀榫韪谓庥?、透邪發(fā)表而趨上；枳實為臣，下氣消痞、瀉熱降濁而趨下，二者一升一降，調(diào)理中焦之氣機；白芍酸甘斂陰，制柴胡升散之性；枳實、白芍相伍，行氣而不傷陰，柔肝而不礙氣，白芍合甘草，柔肝緩急止痛。諸藥合用，疏肝解郁、調(diào)和肝脾之效著，臨證中本方常加減黃芩、蒲公英、瓦楞子、浙貝母等藥物，取其和胃制酸止痛之效，臨床療效滿意?，F(xiàn)代研究也表明，由四逆散類、柴胡湯類經(jīng)方化裁治療肝胃郁熱型NERD可明顯改善患者癥狀[7]，延緩疾病進展[8]，具有促進胃腸動力及鎮(zhèn)痛作用[9-10]，療效切確。

2.2 氣郁痰阻型—小半夏湯、半夏厚樸湯加減 氣郁痰阻型NERD臨床常表現(xiàn)為反酸，胸骨后不適，胃脘脹滿不適，胃脘疼痛，咯痰黏滯，咽部異物感，呃逆嘔吐，舌淡苔白膩或白滑，脈弦滑等癥狀。多因肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱致脾失健運，痰濕積聚，脾胃氣機升降受阻。其代表經(jīng)方主要有小半夏湯、半夏厚樸湯及旋覆代赭湯，皆廣泛運用于臨床。如小半夏湯由半夏、生姜組成，降逆止嘔療效顯著，被歷代醫(yī)家奉為“嘔家圣劑”“止嘔祖方”。再如《金匱要略·婦人雜病脈證并治二十二》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。氣郁痰阻型NERD患者常有“咽中如有炙臠”之癥，此經(jīng)方半夏、厚樸化痰散結(jié)，降逆和胃；生姜助半夏、厚樸散結(jié)降逆同時減半夏毒性；茯苓健脾化痰；蘇葉疏肝解郁，合而用之使氣順痰消、降逆和胃，臨證施治每獲良效。臨床研究表明[11-12]，運用小半夏湯、半夏厚樸湯臨證加減治療氣郁痰阻型痰飲、嘔吐、反胃等癥，可明顯改善患者癥狀。同時，動物實驗也證實半夏厚樸湯具有改善胃腸動力、改善吞咽反射作用，療效確切。

2.3 脾胃虛弱型—旋覆代赭湯、黃芪建中湯加減 脾胃虛弱型NERD臨證以胃脘隱痛，噯氣、嘔呃，泛吐清水，神疲納差乏力，便溏，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細弱等癥狀為主。系素體脾虛或久病失養(yǎng)所致，以益氣健脾、和胃止痛為治法。代表經(jīng)方為《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”此方中黃芪、大棗、甘草補脾益氣，桂枝、生姜溫陽散寒，白芍、飴糖補脾緩急止痛，諸藥合用，諸虛之證自除。但臨證之中，或因脾虛致胃氣上逆諸癥，可行健脾和胃，降逆化痰之法，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》曰：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，此方為胃虛氣逆證之經(jīng)方，方以旋覆花降氣化痰，降逆止嘔為君；代赭石重鎮(zhèn)降逆為臣；生姜溫中化飲止嘔，半夏化痰降逆和胃合為佐；黨參、炙甘草、大棗健脾益氣共為使。全方降逆、補虛、祛痰三位一體，使氣降、脾健、痰除而諸癥自消?，F(xiàn)代研究[13]證實旋覆代赭湯治療胃食管反流病能夠有效改善其臨床癥狀，臨證效佳。

2.4 寒熱錯雜型—半夏瀉心湯加減 寒熱錯雜型常多見反酸，燒心，胸骨后隱痛，胃脘隱痛，腸鳴，便溏，舌淡、苔薄黃，脈弦緩等癥狀。多因肝氣過旺，上沖致胃熱，下沖致脾寒，而出現(xiàn)寒熱錯雜之征象。寒熱錯雜型NERD代表經(jīng)方為半夏瀉心湯，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，半夏瀉心湯主之。”經(jīng)方以半夏消痞散結(jié)、降逆止嘔為君，干姜溫中散寒為臣；黃芩、黃連苦以降之，泄熱散結(jié)共為佐；人參、甘草、大棗調(diào)脾和中合為使，為辛開苦降之代表方劑。有研究表明[14-15]，半夏瀉心湯加減治療NERD優(yōu)于西藥治療，可明顯提高臨床療效，改善患者癥狀，降低復發(fā)率。臨證之中，以此方化裁可治療多種胃腸疾病[16]，臨床應用廣泛。

2.5 胃陰不足型—麥門冬湯加減 胃陰不足型NERD常以反酸，燒心，胸骨后隱痛，胃脘嘈雜，口燥咽干，納差，舌紅苔少，脈細數(shù)等臨床表現(xiàn)為主。系病情遷延難愈，脾胃虛弱，耗傷陰液所致。經(jīng)方首選麥門冬湯治之，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》訴：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！狈街宣湺屦B(yǎng)肺胃之陰，兼清虛熱為君，半夏降氣除痰為臣，人參、甘草、粳米、大棗益氣和中共為佐使，諸藥聯(lián)用，使脾氣散精以潤肺胃，虛熱自除。因肺胃陰虛，虛火上擾致咽喉干燥，咳嗽痰少，難咯等癥均可用之。臨床研究發(fā)現(xiàn)[17]，麥門冬湯加減治療NERD較西藥組臨床療效更優(yōu)，值得推廣應用。

《金匱要略》《傷寒論》等醫(yī)學典籍中還有諸多代表性治療NERD的經(jīng)方，如烏梅丸、白術(shù)散、梔子豉湯、橘皮湯、吳茱萸湯、黃芩湯等，醫(yī)者靈活運用經(jīng)方辨證治療療效顯著。但臨證不可固守經(jīng)方，當隨癥加減靈活用藥，以經(jīng)方化裁應用于本病往往療效顯著，事半功倍。如反酸明顯者可加煅海螵蛸、煅龍骨、浙貝母等以增制酸止痛之效；若肝氣郁結(jié)明顯者可加廣郁金、廣木香、醋香附、瓜蔞皮、佛手等增強疏肝解郁之力；若胸骨后燒灼明顯者可加黃連、黃芩等助清熱瀉火之功。

3 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)方論治NERD療效確切，尤其在提高療效，降低復發(fā)率，改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢突出。經(jīng)方加減運用治療本病充分彰顯中醫(yī)學整體觀念和辨證論治理念，值得臨床進一步推廣應用。但是經(jīng)方治療本病也存在諸多不足，如臨床和實驗研究仍處于試探性階段，設(shè)計對照藥物、療程、劑量不統(tǒng)一，缺乏可信度和說服力。因此，我們應以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，借助現(xiàn)代醫(yī)學手段和思維，使經(jīng)方的應用研究向規(guī)范化、標準化方向發(fā)展，在傳承中創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，促進中醫(yī)藥發(fā)展。