劉巍 彭靜 余水萍

[摘要]目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)及相關(guān)因素。方法 選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪，分析其術(shù)后復(fù)發(fā)率與危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行病情隨訪，100例患者中，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為4.00%。影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm。影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)。結(jié)論 對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者而言，BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm均是引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而B(niǎo)MI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)則為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床上的重視。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤剔除術(shù);腹腔鏡;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0136-03

子宮肌瘤屬于較為頻發(fā)的一類(lèi)女性盆腔實(shí)體腫瘤，以育齡期女性較為多見(jiàn)，通常給予全子宮切除手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、次全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，若患者希望將生育能力保留且需要將子宮保留，應(yīng)給予子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，但是不排除某些患者在術(shù)后會(huì)引發(fā)疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，影響身體的康復(fù)[1-3]。本研究旨在分析子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，年齡為25～48歲，平均（33.20±2.15）歲?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床資料及隨訪結(jié)果。所有患者對(duì)本次研究均知情同意，且所有患者的疾病均獲得了明確診斷，排除合并子宮內(nèi)膜癌、子宮頸病變、子宮畸形、子宮肌瘤剔除術(shù)史患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者取膀胱截石位，采用氣管插管內(nèi)全身麻醉方式，給予適度頭低足高位，結(jié)合實(shí)況可適度舉宮以充分暴露肌瘤;作1個(gè)長(zhǎng)約10 mm弧形手術(shù)切口（位于臍環(huán)上緣），置入腹腔鏡（德國(guó)卡爾史托斯腹腔鏡，型號(hào)：storz高清電子系統(tǒng)），常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗⒈３謮毫χ禐?3～15 mmHg;于下腹部位置作2～3個(gè)操作孔，并分別置入相應(yīng)器械，實(shí)施手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中，操作者結(jié)合患者肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤部位等實(shí)況逐個(gè)剔除。將10 U的垂體后葉素（上海生物化學(xué)制藥廠，批號(hào)：000629;）注入瘤體邊緣子宮肌層，依據(jù)患者的肌瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)與生長(zhǎng)部位，采用電凝鉤（德國(guó)狼牌Richard-Wolf電凝鉤，型號(hào)：8383.423）將肌瘤的假包膜切開(kāi)，使瘤體充分裸露，切口長(zhǎng)度和瘤體的直徑保持等長(zhǎng)狀態(tài)，采用抓鉗將肌瘤夾持并旋轉(zhuǎn)，將假包膜進(jìn)行分離處理，對(duì)出血的包膜、瘤蒂進(jìn)行電凝。之后對(duì)小瘤穴采用“8”字縫合方式，對(duì)較大的瘤穴采用連續(xù)縫合方式，將15 mm的Trocar換入，采用電動(dòng)旋切刀將肌瘤粉碎后取出，并對(duì)臍孔、穿刺孔分層縫合處理，手術(shù)完成后連續(xù)給予抗生素（3～5 d）防感染處理。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行病情隨訪，隨訪過(guò)程中所有患者均接受超聲復(fù)查，并詳細(xì)記錄復(fù)查結(jié)果。子宮肌瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3個(gè)月超聲檢查結(jié)果顯示其出現(xiàn)新的子宮肌瘤，肌瘤直徑≥1 cm，且給予盆腔B超檢查后證實(shí)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用COX回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析

術(shù)后進(jìn)行病情隨訪，100例患者中復(fù)發(fā)4例，總復(fù)發(fā)率為4.00%，其中第1～12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為1%（1/100），第13～24個(gè)月的復(fù)發(fā)率為3%（3/100）。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm（P<0.05），而年齡、癥狀、家族史、既往妊娠史、最大子宮肌瘤部位、子宮直徑及術(shù)后妊娠均不屬于影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P>0.05）（表1）。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

COX回歸分析結(jié)果顯示，子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)（P<0.05）。其中，BMI≥24 kg/m2的RR為2.215，95%CI為1.122～3.698;子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)的RR為1.877，95%CI為1.402～3.215。

3討論

子宮肌瘤屬于常見(jiàn)的一類(lèi)女性盆腔良性腫瘤疾病，以育齡期女性較為多見(jiàn)。對(duì)于伴有臨床癥狀的患者，多數(shù)情況下應(yīng)給予手術(shù)治療，手術(shù)類(lèi)型包括子宮肌瘤剔除術(shù)、全切除術(shù)等，但是子宮全切除術(shù)雖然可有效避免術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況，但是對(duì)于所有患者并不適用[5-6]，應(yīng)依據(jù)患者的臨床癥狀、意愿等給予相應(yīng)的手術(shù)治療。保守性手術(shù)可能會(huì)引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、殘留等現(xiàn)象，對(duì)其預(yù)后造成影響。本研究將100例子宮肌瘤患者納入實(shí)驗(yàn)，并給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月的病情隨訪，所有病例均獲得隨訪。

對(duì)于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的子宮肌瘤患者而言，手術(shù)治療效果與是否能夠熟練掌握適應(yīng)證具有緊密的關(guān)聯(lián)性，且與操作者的手術(shù)技巧、是否完善了手術(shù)器械等因素具有緊密的關(guān)聯(lián)性。為了將手術(shù)治療的成功率提高，在進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，將其適應(yīng)證設(shè)置為肌壁間肌瘤與子宮漿膜下肌瘤，其中肌瘤的最大直徑應(yīng)≤10 cm，肌瘤的數(shù)目為1～4個(gè)。對(duì)于較深部位與較小體積的肌瘤患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)操作之前應(yīng)借助陰道B超檢查方式進(jìn)行檢查[7-8]。本研究選擇的100例手術(shù)患者，均給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)治療效果顯著。

與以往的子宮肌瘤剔除手術(shù)相同，該類(lèi)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)的概率，本研究術(shù)后進(jìn)行隨訪，其復(fù)發(fā)率為4.00%，復(fù)發(fā)率整體較低。其中子宮肌瘤復(fù)發(fā)的單危險(xiǎn)因素包括BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm;子宮肌瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個(gè)。主治醫(yī)生應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，告知患者給予保留子宮手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)緩解患者的心理壓力，對(duì)手術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的主要原因進(jìn)行分析，其可能原因包括：①腹腔鏡缺乏觸覺(jué)感，深部的肌壁間肌瘤與位于肌壁間子宮漿膜下的小肌瘤容易被忽視，手術(shù)完成后其在卵巢性激素的作用下逐漸長(zhǎng)大，這是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的根源;②患者具有肌瘤的致病因素，由于手術(shù)無(wú)法將致病因素去除，導(dǎo)致術(shù)后可能會(huì)引發(fā)新的肌瘤[9]。若患者手術(shù)完成后疾病復(fù)發(fā)，可依據(jù)其實(shí)際的臨床癥狀、年齡、肌瘤實(shí)際生長(zhǎng)速度、是否給予二次手術(shù)、是否給予生育隨訪等進(jìn)行處理，且該類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)安全可靠，需在術(shù)前對(duì)其適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，以便提高手術(shù)療效[10]。

另外，該類(lèi)手術(shù)利于保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，對(duì)于腹腔造成的干擾較少，存在較小的腹壁切口，手術(shù)完成后具有較低的患病率，縮短了住院時(shí)間，利于術(shù)后身體的早日恢復(fù)，且該類(lèi)手術(shù)能夠?qū)⑿g(shù)后粘連率降低，將其生育功能保留[11]。相關(guān)研究顯示，對(duì)于5%～10%的不孕患者而言，其發(fā)生因素與子宮肌瘤具有一定的關(guān)聯(lián)，其中切除壁間子宮肌瘤或者漿膜下子宮肌瘤將會(huì)使得孕卵種植率提高，半數(shù)左右的不孕患者剔除子宮肌瘤后可繼續(xù)妊娠，便于保留患者的生育功能[12]。手術(shù)治療時(shí)要進(jìn)行止血操作，將子宮殘腔關(guān)閉，以便于提高手術(shù)治療的成功率，同時(shí)在腹腔鏡的輔助下對(duì)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。隨著近些年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，該類(lèi)手術(shù)獲得了高度的認(rèn)可。

子宮肌瘤的不同手術(shù)治療方案具有各自的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)于表淺、前壁、漿膜下、單發(fā)的肌壁間肌瘤患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后的出血量較少，術(shù)后具有較少的盆腔粘連情況，利于術(shù)后身體的恢復(fù)[13];而經(jīng)腹子宮剔除術(shù)的操作方法較為簡(jiǎn)便，對(duì)于嵌入較深、后壁肌瘤的患者操作優(yōu)勢(shì)較為顯著。對(duì)于漿膜下子宮肌瘤與單發(fā)子宮肌瘤患者而言，首選治療方式為經(jīng)腹子宮剔除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證可不斷擴(kuò)大[14]。

研究顯示，平滑肌瘤特殊組織學(xué)亞型具有較低的發(fā)病率，包括富于細(xì)胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、黏液樣平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤等，具有良性特征，但是發(fā)展至晚期階段，可能會(huì)發(fā)生疾病復(fù)發(fā)情況，將其腫瘤切除可長(zhǎng)時(shí)間存活，但是仍然存在少數(shù)患者疾病復(fù)發(fā)后有去分化的改變，這增加了病變的惡性程度[15]。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者而言，肌瘤大小、子宮大小、生長(zhǎng)部位、數(shù)目等均是引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床上的重視。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：祁海文）