蘇一家 朱光升 黃信超 楊軍 莫永保 陳斌 廖芝宏 楊順添

(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 賀州 542899)

調(diào)查顯示，臨床上腦創(chuàng)傷是最為常見的創(chuàng)傷性外傷，位居全身性創(chuàng)傷的第二位，致死率卻位及首位，對現(xiàn)代中青年人群的生命健康造成嚴(yán)重的影響[1-2]。對于重度顱外傷患者產(chǎn)生顱內(nèi)血腫，臨床上通常采用血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，取得一定的療效。但是術(shù)后會有一定的并發(fā)癥產(chǎn)生，其中繼發(fā)水腫是其術(shù)后常見的并發(fā)癥。有研究顯示，手術(shù)的時間選擇、患者血腫量、血糖水平等都會一定程度增加術(shù)后繼發(fā)血腫的概率[3-5]。故本文探討外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫與血糖水平、血腫量的相關(guān)性以及相關(guān)預(yù)防措施，為外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫臨床預(yù)防診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年6月至2018年5月收治的205例行血腫清除術(shù)的外傷性顱內(nèi)血腫患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后是否繼發(fā)血腫將其分為血腫組(68例)和非血腫組(137例)兩組，其中男149例，女56例，年齡15～76歲，平均年齡(47.37±8.56)歲，致傷部位：額頂和額顳163例，頂枕和顳頂部42例；致傷原因：墜落傷86例，打擊傷57例，交通意外傷62例；術(shù)前血腫類型：腦內(nèi)血腫28例，硬膜下血腫87例，單純硬膜外血腫57例，多發(fā)性血腫33例。診斷標(biāo)準(zhǔn)和昏迷評分見相關(guān)資料[6-7]

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評分不高于8分；(2)患者具有明確的外傷史，同時受傷24 h以內(nèi)入院治療；(3)經(jīng)頭顱CT證實為腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、單純硬膜外血腫以及多發(fā)性血腫者；(4)入院后經(jīng)開顱血腫清除術(shù)治療；(5)此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；(6)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時酒精性昏迷以及腦死亡者；(2)患者肺部、胸部損傷需要進(jìn)行閉式引流以及手術(shù)治療；(3)腹部外傷需要手術(shù)治療者；(4)骨盆等相關(guān)部位發(fā)生骨折，需要復(fù)雜性的治療；(5)動脈瘤破裂引起者；(6)脊髓損傷；(7)依從性差，中途退出者。

1.3方法 所有患者均給予開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的頭顱動態(tài)CT檢查。同時觀察記錄所有患者的年齡、性別、昏迷史、Babinski征陽性、腦挫傷、顱骨骨折、手術(shù)時機(jī)、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、血漿凝血酶時間等。對術(shù)后出現(xiàn)血腫且具備手術(shù)指征者給予二次開顱清除血腫，另外，對于所有患者進(jìn)行止血、利尿、脫水、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染、補(bǔ)液治療，保護(hù)腦組織細(xì)胞，對機(jī)體水電解質(zhì)平衡進(jìn)行維持。采用單因素Logistic分析法進(jìn)行分析，對具有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得到患者術(shù)后繼發(fā)血腫的獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、昏迷史、Babinski征陽性、腦挫傷、顱骨骨折、手術(shù)時機(jī)、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間等一般資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后再發(fā)血腫危險因素的多因素Logistic分析 經(jīng)多因素Logistic分析，顱骨骨折、手術(shù)時機(jī)、血腫量、空腹血糖、血漿凝血酶時間是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后再發(fā)血腫危險因素的多因素Logistic分析

2.3外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫危險因素預(yù)測價值的ROC曲線下面積分析 空腹血糖、血腫量的ROC曲線下面積最大，其次是手術(shù)時機(jī)、血漿凝血酶時間以及顱骨骨折。見表4。

表3 外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫危險因素預(yù)測價值的ROC曲線下面積分析

3 討 論

外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生位置可以是對沖部位，也可以是著力點，可在顱內(nèi)、硬膜下，也可在硬膜外出現(xiàn)，但是，對沖位以顱內(nèi)血腫或者硬膜下血腫較為常見，著力點以顳枕、顳頂部硬膜外血腫較為常見[8-9]。目前臨床上對于其發(fā)病機(jī)制仍尚未有權(quán)威性解釋，其病發(fā)的危險因素也尚未明確。我們研究顯示，血糖水平過高、血腫量較大、并發(fā)顱骨骨折、手術(shù)時機(jī)以及血漿凝血酶時間越長是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨立危險因素。

大血腫通常會明顯壓迫患者的腦實質(zhì)，同時一定程度造成腦水腫的形成，在經(jīng)過開顱血腫清除術(shù)后，會迅速降低患者顱內(nèi)的壓力，從而造成高顱壓以及原有血腫對患者損傷血管以及小挫傷的壓迫止血作用逐漸消失，同時患者顱內(nèi)壓力的驟然下降也會不同程度對硬腦膜與腦組織、顱骨之間的結(jié)合造成影響，致使其發(fā)生分離，損傷小血管，引起患者術(shù)后再發(fā)血腫[10]。另外，有研究顯示，硬膜下血腫模型豬腦組織的氧含量明顯降低，乳酸以及谷氨酸含量也發(fā)生較為明顯的變化，但是石蠟?zāi)Ｐ臀闯霈F(xiàn)顯著的變化[11]。當(dāng)人體的腦組織缺氧以后，會造成酸中毒的形成，可一定程度引起患者血管通透性以及舒縮障礙的增加，有利于血液發(fā)生外滲，從而造成血腫的形成[12]。血管外滲學(xué)以及血腫本身誘發(fā)的諸如炎癥、凋亡以及缺血病理過程，會一定程度導(dǎo)致急慢性細(xì)胞死亡或者凋亡，參與了腦血管的壞死、損傷過程。研究顯示，患者的高血糖水平與其腦酸中毒關(guān)系密切，血糖水平增加1 mmol/L，腦組織內(nèi)部的pH值就相應(yīng)的下降0.011 mmol/L。而當(dāng)血糖水平足夠高，腦組織發(fā)生酸中毒，會對血管細(xì)胞產(chǎn)生一定的損傷，產(chǎn)生麻痹作用，腦血管瘀血擴(kuò)張，進(jìn)而增加毛細(xì)血管內(nèi)部的壓力[13]。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除以后，顱內(nèi)壓力迅速下降，毛細(xì)血管內(nèi)外存在較為明顯的壓力差，血液會通過穩(wěn)定性較差的血管壁融合滲漏，致使血腫的再次形成。另外，盡可能避免早期手術(shù)，并選擇較為合適的手術(shù)時機(jī)，可以對術(shù)后血腫產(chǎn)生較好的預(yù)防效果[14]。研究顯示，合并顱骨骨折的患者術(shù)后繼發(fā)血腫的幾率是其他損傷患者的5倍左右，這是由于顱腦外傷患者腦組織酸中毒、腦組織缺氧以及腦血管的自主調(diào)節(jié)功能喪失等均可一定程度引起其產(chǎn)生“壓力填塞”的顱內(nèi)高壓效應(yīng)，對顱內(nèi)骨折的骨折線起到壓迫止血的作用，血腫清除術(shù)后，此種止血效應(yīng)消失，再次引發(fā)血腫的形成[15]。通過上述患者術(shù)后激發(fā)血腫危險因素的分析，作者總結(jié)出以下預(yù)防措施：(1)術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)準(zhǔn)確的了解患者病史，充分判斷其受傷的嚴(yán)重程度以及機(jī)制，分析顱內(nèi)的出血以及損傷程度；(2)高度重視對于跨竇骨折、多發(fā)骨折、沖傷引起術(shù)后繼發(fā)血腫的可能；(3)反復(fù)分析患者的CT等相關(guān)影像學(xué)資料，了解是否有顱骨骨折發(fā)生以及嚴(yán)重程度，進(jìn)而可以進(jìn)行術(shù)后是否有繼發(fā)血腫出現(xiàn)的預(yù)見性判斷；(4)術(shù)后出現(xiàn)腦膨脹，此時應(yīng)警惕，并結(jié)合患者術(shù)前的病情情況，應(yīng)意識到可能會并發(fā)術(shù)后血腫，給予預(yù)見性處理；(5)對于可以預(yù)見性繼發(fā)血腫可能的患者，術(shù)中應(yīng)對的瞳孔變化以及生命體征進(jìn)行密切關(guān)注；(6)術(shù)后要進(jìn)行及時的CT復(fù)查，可以較為確切的判斷繼發(fā)血腫。

綜上所述，血糖水平過高、血腫量過大手術(shù)時機(jī)、血漿凝血酶時間以及顱骨骨折是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨立危險因素。術(shù)前反復(fù)分析患者影像學(xué)資料，結(jié)合腦損傷程度，進(jìn)行術(shù)后再發(fā)血腫預(yù)見性判斷，同時，術(shù)中對其瞳孔變化以及生命體征進(jìn)行密切關(guān)注，可以一定程度預(yù)防術(shù)后再發(fā)血腫。