陳宏 于千

[摘要] 隨著近幾年國家不斷出臺政策鼓勵社會辦醫(yī)，以及公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始探索新的發(fā)展模式，以公私合營形式舉辦的醫(yī)療機構(gòu)作為一種新的發(fā)展途徑漸漸受到關(guān)注，但作為新興的辦醫(yī)格局，其現(xiàn)還處于不斷探索階段，因其有不同的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、多樣的合作模式，管理模式的不同產(chǎn)生了不同的經(jīng)濟效益和社會效益。通過查閱相關(guān)文獻，對相關(guān)概念進行了闡釋，對我國實行混合所有制的醫(yī)院基本現(xiàn)狀進行了總結(jié)，并對現(xiàn)存的運行模式進行了概括，也發(fā)現(xiàn)混合所有制醫(yī)院因現(xiàn)行政策的不完善，還存在其局限性，但對于控制公立醫(yī)院數(shù)量、優(yōu)化配置醫(yī)療資源、滿足不同層次的醫(yī)療需求、形成多元化辦醫(yī)格局是十分必要的。

[關(guān)鍵詞] 混合所有制醫(yī)院;公私合作;模式

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0033-04

[Abstract] More and more medical institutions are exploring new models of development， as countries continue to introduce policies to encourage social doctors in recent years and public hospital reform into deep water. Medical institutions held in the form of public-private partnerships as a new development way are gradually brought into focus， but as a new medical pattern， now it is still in the continuously exploratory stage， because of different property right structures， diversity of cooperation modes. Different management mode produces different economic and social benefits. Through consulting relevant literatures， the related concept is explained， the present situations of mixed-ownership hospitals of our country are summarized， and the existing operation mode has been carried on the summary， and this paper finds that the mixed ownership hospital also has its limitations because of the current imperfect policy. However， it is necessary to develop mixed ownership hospitals to control the number of public hospitals， optimize the allocation of medical resources， meet the medical needs of different levels and form a diversified medical pattern.

[Key words] Mixed ownership hospital; Public-private partnerships; Models

在醫(yī)改政策的引導下，混合所有制的經(jīng)營模式在醫(yī)療領(lǐng)域作為新興的發(fā)展途徑，已經(jīng)開始受到關(guān)注。但在外部相關(guān)配套政策、體制還不完善的情況下，由于其合作方式的多樣性，不同性質(zhì)的資本在同一機構(gòu)的融合，又因其管理方式的差異，在其發(fā)展初期不可避免地產(chǎn)生了一些問題[1]，這些問題多是由于產(chǎn)權(quán)界定不清、性質(zhì)定位不當、機制不健全而引起的。外界存在的諸多質(zhì)疑多由于對相關(guān)基本概念不清，因錯誤理論對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展混合所有制產(chǎn)生了誤解，所以對有關(guān)概念的闡釋是極其必要的。此研究主要涉及的基本概念有PPP模式、混合所有制、公立醫(yī)院改制。醫(yī)院PPP模式是指政府與社會資本合作，提供公共物品或者服務，包括融資與管理，既有公有資本也有私有資本，但不一定涉及產(chǎn)權(quán)的變更[2];混合所有制醫(yī)院是醫(yī)院涉及到產(chǎn)權(quán)制度的變更，既有公有資本也有私有資本，并發(fā)生融合;而公立醫(yī)院改制大體上分為內(nèi)部改制與外部改制：內(nèi)部改制主要是指對公立醫(yī)院的管理機制、組織結(jié)構(gòu)進行改革，外部改制是對公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所屬進行調(diào)整，不一定涉及“公”與“私”兩種形式資本[3-4]。本文主要查閱了2007～2017年的文獻，內(nèi)容包括公立醫(yī)院改革、公私合營、醫(yī)療機構(gòu)PPP模式的探索、混合所有制在醫(yī)療領(lǐng)域的運用等，對國內(nèi)外的研究現(xiàn)況進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)，相比于國內(nèi)，國外普遍提倡在公共服務領(lǐng)域引入社會資本，但我國對在醫(yī)療領(lǐng)域應用此模式還認識尚淺，存在較多質(zhì)疑和誤解，建立混合所有制醫(yī)療機構(gòu)對控制公立醫(yī)院數(shù)量、優(yōu)化配置醫(yī)療資源、滿足不同層次的醫(yī)療需求、形成多元化辦醫(yī)格局是十分必要的[5]。本文對發(fā)展混合所有制醫(yī)療機構(gòu)提出的主要觀點進行了歸納，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段存在的主要問題，進一步提出在混合所有制醫(yī)療機構(gòu)中由民營資本控股會帶來更好的社會效益和經(jīng)濟效益，最后指出其發(fā)展趨勢。

1 政策研究背景

2007年《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》、2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2010年國辦發(fā)〔2010〕58號《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》均提出鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制。引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改制，適度降低公立醫(yī)院的比重，促進公立醫(yī)院合理布局，形成多元化辦醫(yī)格局。2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”。2014年54號文《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》、2015年《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》以及2017年國務院《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務意見》明確允許公立醫(yī)院與社會力量合作舉辦醫(yī)療機構(gòu)[6-7]，可以看出國家不斷出臺相關(guān)政策，明確鼓勵醫(yī)療領(lǐng)域引入社會資本，激發(fā)市場活力，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，由此可見醫(yī)療行業(yè)采取公私合營的發(fā)展模式是大勢所趨。

2 醫(yī)療機構(gòu)的幾種改革模式

2.1 公立醫(yī)院改制

公立醫(yī)院醫(yī)院改制就是通過對醫(yī)院進行資產(chǎn)評估，并綜合考慮多方意見，對運行機制、管理體制和產(chǎn)權(quán)制度等各個方面進行改革，通過社會資本的注入改為股份制，社會資本可以通過購買醫(yī)院資產(chǎn)也可通過注入資金變?yōu)樾碌墓煞?。此模式不一定涉及公與私資本的融合。

此模式因涉及公立醫(yī)院多方面的改革，其公有性質(zhì)往往受到損害，難以保持其公益性，改革進行的過程中，對國有資產(chǎn)的評估往往引發(fā)較大問題，國家利益面臨較大風險，并且對于引入的社會資本，往往難以發(fā)揮其管理優(yōu)勢，各方約束較大，發(fā)展具有一定的局限性[8]。

2.2 醫(yī)院PPP模式

PPP模式是指政府與社會資本合作，參與公共基礎(chǔ)設施的建設，由社會資本提供公共服務的一種模式。它的優(yōu)勢在于以提供公共產(chǎn)品或服務為目標，能夠達到更高的經(jīng)濟效率和時間效率，政府將部分項目責任和風險轉(zhuǎn)移給了私營機構(gòu)，風險由各方共同承擔。

從產(chǎn)權(quán)歸屬上可分為兩種：第一種，產(chǎn)權(quán)未涉及到變更，只是對醫(yī)院內(nèi)部運營機制和管理模式進行改革。第二種，產(chǎn)權(quán)涉及到變更，公私資本深入融合，各方面管理模式改革較大[9]。

2.3 混合所有制醫(yī)療機構(gòu)

混合所有制醫(yī)療機構(gòu)是公有資本與社會資本共同出資辦醫(yī)，而形成的具有多元產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)。所以可認為混合所有制是PPP模式的一種，其主要特點是公有資本和社會資本共同持股，具有多形式的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。實行混合所有制能有效地發(fā)揮社會資本和公有資本的優(yōu)勢，引入市場競爭機制，激發(fā)行業(yè)活力，優(yōu)化配置醫(yī)療服務資源，從而更好地滿足不同層次的醫(yī)療需求。哈爾濱醫(yī)科大學教授杜勒勛認為，公立醫(yī)院改制可改為股份制，與社會資本聯(lián)合，讓其出資收購兼并;也可由醫(yī)院職工持股。政府資本經(jīng)過核算，作為醫(yī)院對政府的債務，分期分批歸還[10-11]。

通過以上幾種改革方式的比較，可以看出發(fā)展混合所有制是較為行之有效的，其模式可以有更靈活的運行機制，雖然相關(guān)配套政策還不完善，但可以通過不斷探索總結(jié)出更科學、更適宜我國社會形式的辦醫(yī)模式，為決策者和管理者提供理論支持和實例論證。所以，擬研究混合所有制醫(yī)療機構(gòu)的管理模式，以論證此模式是我國醫(yī)療體制改革的有效途徑。

3 混合所有制醫(yī)療機構(gòu)的運營模式

3.1 實行“1+N”的產(chǎn)權(quán)制度

醫(yī)改新出臺政策提出的“鼓勵深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快公立醫(yī)院改革，吸收社會資本，逐步形成多元化辦醫(yī)格局”的決策，采取混合所有制的股份制形式和企事業(yè)雙重管理模式進行建設、管理和運營。通過引進國內(nèi)外經(jīng)濟實體和民間資金，形成“1+N”產(chǎn)權(quán)制度。其中“1”是指公有資本的管理方，“N”是指非公有資本的股份持有者，可以是一個，也可以是幾個。如杭州蕭山區(qū)人民政府，整合蕭山區(qū)婦幼保健院和第五人民醫(yī)院，建立了蕭山醫(yī)院，性質(zhì)為非營利性的混合所有制綜合醫(yī)院。蕭山醫(yī)院由蕭山區(qū)人民政府和浙江東南網(wǎng)架集團有限公司共同出資，浙江東南網(wǎng)架集團有限公司控股[12]。

雖然醫(yī)院中公有資本所占比例較小，但由于我國以公有制為主體，有政府支持，并且醫(yī)院監(jiān)事會可以對內(nèi)部運行有效監(jiān)督，即使公有資本控股比例不高，仍可實行有效的控制，以避免國有資產(chǎn)的流失[13]。

3.2 實行董事會領(lǐng)導下的內(nèi)部治理模式

醫(yī)院實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離[14]，其內(nèi)部治結(jié)構(gòu)由股東大會、董事會、監(jiān)視會組成。股東大會是最高權(quán)力機構(gòu)，負責重大事項的決策;董事會是業(yè)務執(zhí)行機構(gòu)，實行院長負責制，由院長負責業(yè)務運營;監(jiān)視會是負責業(yè)務監(jiān)管。如“宜賓·長江國際醫(yī)養(yǎng)中心”就是以混合所有制形式建設，其決策層為醫(yī)院董事會，擁有一定的經(jīng)營自主權(quán)，建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[15]。它既有公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)，又有民營醫(yī)院的良好服務態(tài)度，改善服務流程，提高運行效率。

3.3 既注重社會效益，也注重經(jīng)濟效益

混合所有制醫(yī)院既要有公益性，也要有經(jīng)營性。既要有公益性，也要追求效益，并希望投入資產(chǎn)得到保值增值，但兩者之間不同的資金渠道也導致了不同的辦醫(yī)思想理念[16]，所以在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要遵循政府定價，在提供多層次、更高端的醫(yī)療服務時，可以根據(jù)市場自主定價，以滿足不同層次的就醫(yī)需求。將社會效益與經(jīng)濟效益相結(jié)合，以評價醫(yī)院的運行成果，是混合所有制醫(yī)院最重要的評價模式[17]。

3.4 進行人事制度和薪酬制度的改革

醫(yī)院進行改制，首要解決的就是人的問題，這也是難點，變?yōu)榛旌纤兄浦髥T工的身份問題如何解決，如何穩(wěn)住員工，留住人才，都是影響醫(yī)院長遠發(fā)展的重要因素。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人事制度和薪酬制度改革的主要目的就是挽留住人才，通過適當?shù)难a償機制，比如增加福利待遇;或是給予較好的發(fā)展平臺，比如鼓勵科研，注重人才培養(yǎng)[18-19]。

混合所有制醫(yī)院因有社會資本的注入，而對效率要求更高，通過薪酬制度的改革，引入激勵機制，有進有出，有上有下，避免干多干少都一樣的局面，不斷激發(fā)員工活力。

4 混合所有制醫(yī)療機構(gòu)存在的問題

4.1 公私合營的相關(guān)政策與制度還不完善

混合所有制醫(yī)院中“公”的部分并非是指公立醫(yī)院，而是代表國有資本。所以由哪個政府部門代表國有資本方目前尚不清晰[20]。如果無法確定國有資產(chǎn)代表方，則無法進行實質(zhì)性的法人治理結(jié)構(gòu)，從而也無法建立董事會等機構(gòu)，這樣會導致權(quán)利制衡機制無法運作。所以應該針對不同模式的混合所有制醫(yī)療機構(gòu)出臺對應的出資人制度，明確政府代表方。

怎樣實現(xiàn)混合所有制醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院的公平競爭，怎樣完善制度保障，科學制訂市場、醫(yī)保等相關(guān)政策，如何進行有效監(jiān)管等都會關(guān)系著混合所有制醫(yī)院的發(fā)展[21]。

4.2 公私雙方投資的收益回報問題

混合所有制醫(yī)院可以是非營利性，也可以是營利性。如果是非營利性，非營利性醫(yī)院不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成本。而投資者不得分紅，沒有資產(chǎn)索取權(quán)，在這種情況下，那么如何調(diào)動社會資本參與的積極性，如何真正做到不變相分紅、轉(zhuǎn)移利潤;如果確定為營利性，那么國有資本的公益性怎樣保證，并且不影響營利，怎樣在不影響社會資本市場優(yōu)勢發(fā)揮的前提下合理控制社會資本的逐利性[22]？

4.3 供應鏈和運營監(jiān)管機制不健全

混合所有制中的社會合作方往往已有自已的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，所以借助與公立醫(yī)院建立混合所有制醫(yī)療機構(gòu)，可與自己的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相連接，形成供應產(chǎn)業(yè)鏈。社會資本在獲得醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)并控制采購權(quán)的“供應鏈”，獲得利潤[23]。此方式的優(yōu)點是可以提高采購效率，減低成本，但因為傾向于選擇合作方下屬的產(chǎn)業(yè)，容易出現(xiàn)競爭不公平的現(xiàn)象，價格方面也可能不合理，而且如果醫(yī)院是社會資本控股，在決策權(quán)上，社會合作方往往有更大的影響。所以對內(nèi)部供應方面的監(jiān)管因缺乏政策和制度的約束，使醫(yī)院利益容易受到損害。

不只是供應環(huán)節(jié)的監(jiān)管，財務方面應按企業(yè)還是事業(yè)單位執(zhí)行和監(jiān)督，如何協(xié)調(diào)不同所有制資本之間的利益，在醫(yī)療領(lǐng)域法律還不健全[24]，如何處理收支結(jié)余分配等問題關(guān)系著能否避免變相分紅、轉(zhuǎn)移利潤。醫(yī)院運營監(jiān)督的上級主管部門應由誰承擔，醫(yī)院資產(chǎn)應由哪個部門監(jiān)管，在我國相關(guān)配套機制和政策還不健全的情況下，這些問題還有待解決。

5 結(jié)論

在醫(yī)療體制全面深化改革、股價鼓勵社會辦醫(yī)的環(huán)境下，探索公立醫(yī)院與社會資本的結(jié)合，共同出資、分別持股建立混合所有制醫(yī)療機構(gòu)，將公立醫(yī)院的品牌、人才、技術(shù)與社會資本高效的管理模式、運行機制相融合，引入市場競爭機制，注重提供更高層次、多樣化、個性化的醫(yī)療服務，滿足現(xiàn)階段我國群眾對醫(yī)療服務的更高要求，將所創(chuàng)收益中國有資本的部分按一定方式用于建設基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，既減輕了政府財政負擔，增加了基本醫(yī)療服務的可及性，又滿足了多層次的醫(yī)療需求，有利于形成多元化辦醫(yī)格局，增加了醫(yī)療服務的供給，進一步釋放產(chǎn)業(yè)活力，優(yōu)化配置醫(yī)療資源[25]。雖然現(xiàn)階段我國外部相關(guān)配套政策還不完善，但國內(nèi)多家混合所有制醫(yī)療機構(gòu)的建立和運行為政策制訂者提供了實際理論支持，多家醫(yī)院的例子也為完善制度的完善給出了積極的參考。

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（收稿日期：2018-06-27? 本文編輯：張瑜杰）