陳靜 侯勇 陶永

[摘要]目的 評(píng)價(jià)CP教學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果。方法 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集近五年（2012～2017）CP教學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床帶教中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）38篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入29篇RCTs，共計(jì)1000余名學(xué)生，分析顯示，CP教學(xué)對(duì)學(xué)生理論測(cè)試成績(jī)[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01]、實(shí)踐技能操作成績(jī)[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01]及病例分析能力測(cè)試成績(jī)[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]均優(yōu)于普通臨床帶教。結(jié)論 CP教學(xué)是一種較為科學(xué)的帶教法，可用于醫(yī)學(xué)臨床帶教。

[關(guān)鍵詞]CP教學(xué);臨床帶教;Meta分析;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0178-04

CP教學(xué)是指對(duì)疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化綜合治療程序，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南來(lái)進(jìn)行治療和管理疾病的方法，將該法用于實(shí)施、組織教學(xué)工作中，稱為臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway，CP）。據(jù)報(bào)道，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊記錄了哈佛醫(yī)學(xué)院在教學(xué)中使用過CP教學(xué)法，提高了學(xué)生的臨床技能操作水平[1]。近年來(lái)，該法被許多研究者在不同科室臨床帶教中實(shí)施。本研究收集了近5年（2012～2017年）公開發(fā)表的CP教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)臨床帶教效果評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選后采用Meta分析方法分析最終納入的文獻(xiàn)，以理論測(cè)試成績(jī)、實(shí)踐技能操作成績(jī)、病例分析能力考核結(jié)果作為指標(biāo)進(jìn)行比較，為CP教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床帶教提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：發(fā)表于2012～2017年與醫(yī)學(xué)臨床帶教相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象：納入學(xué)生為近5年在科室學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生、研究生;③干預(yù)措施：觀察組學(xué)生應(yīng)用CP教學(xué)法;對(duì)照組學(xué)生采用普通教學(xué)法;④效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察組和對(duì)照組學(xué)生的出科理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能操作成績(jī)、病例分析能力考核結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①采用其他評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);②實(shí)踐教學(xué)中采用其他帶教法帶教;③無(wú)對(duì)照組的臨床研究。

1.3效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括學(xué)生出科考試的理論成績(jī)、實(shí)踐技能操作成績(jī)、病例分析能力考核成績(jī)?？己顺煽?jī)采用百分制計(jì)算。

1.4檢索策略

以“臨床路徑、隨機(jī)對(duì)照、教學(xué)法”作為檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)（2012～2017年）中進(jìn)行檢索，所有檢索均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，手工檢索未發(fā)表的相關(guān)研究資料。

1.5資料提取

通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)原文及摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)，記錄文獻(xiàn)試驗(yàn)的帶教方法、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、納入人數(shù)等，若有重復(fù)文獻(xiàn)，只納入樣本量最大者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev-Man 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料用優(yōu)勢(shì)比（OR）為成效統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（SMD）為合成統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各研究進(jìn)行χ2檢驗(yàn)評(píng)估后，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性P<0.1、I2≥50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，各研究間具有一致性;統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性P>0.1、I2≤50%選用固定模型，多個(gè)研究具有同質(zhì)性;若P<0.1，且無(wú)法判斷來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析。最后用漏斗圖分析數(shù)據(jù)結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚可能。

2結(jié)果

2.1理論測(cè)試成績(jī)

納入的29項(xiàng)文獻(xiàn)中，有24項(xiàng)[1-24]實(shí)驗(yàn)比較了CP教學(xué)與普通帶教對(duì)學(xué)生的專業(yè)理論水平進(jìn)行了測(cè)試。各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性為（P<0.00001，I2=97%），所以合并選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta數(shù)據(jù)分析的結(jié)果表明，與普通帶教比較，CP教學(xué)法帶教有利于學(xué)生鞏固專業(yè)理論知識(shí)，普遍提升了學(xué)生的出科考試成績(jī)[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01]（圖1）。

2.2實(shí)踐技能考試成績(jī)

納入的29項(xiàng)研究中，有22項(xiàng)[3-24]研究比較了CP教學(xué)帶教與普通帶教對(duì)學(xué)生技能操作水平的影響。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=97%），所以選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析。結(jié)果表明，與普通帶教比較，CP教學(xué)提升了學(xué)生的技能操作能力[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01]（圖2）。

2.3病例分析成績(jī)

納入的29篇文獻(xiàn)中，有9個(gè)研究[3，5，6，9，16，20，23，26，28]比較了CP教學(xué)帶教與普通帶教對(duì)學(xué)生病例分析能力考核成績(jī)的影響。各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性為（P<0.00001，I2=95%），所以選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析。結(jié)果表明，與普通帶教比較，CP教學(xué)帶教提高了學(xué)生對(duì)病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]（圖3）。

2.4發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示左右基本上對(duì)稱，表明各研究間存在發(fā)表偏倚的可能性偏小，可能與一部分陰性結(jié)果尚未和沒有發(fā)表相關(guān)（圖4）。

3討論

本研究通過采納近5年公開發(fā)表的CP教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床帶教效果評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選后用Meta數(shù)據(jù)分析方法，其中24項(xiàng)研究比較了CP教學(xué)帶教與普通帶教對(duì)學(xué)生理論知識(shí)水平影響，結(jié)果顯示，與普通帶教比較，CP教學(xué)帶教有利于學(xué)生鞏固理論知識(shí)，提高了學(xué)生的理論考試成績(jī)[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01];22項(xiàng)研究比較了CP教學(xué)帶教與普通帶教對(duì)學(xué)生技能操作能力的影響，結(jié)果表明，與普通帶教比較，CP教學(xué)帶教提升了學(xué)生的操作技能水平[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01];9個(gè)研究比較了CP教學(xué)帶教與普通帶教對(duì)學(xué)生病例分析能力考核成績(jī)的影響，結(jié)果顯示，與普通帶教比較，CP教學(xué)帶教提升了學(xué)生對(duì)病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]?？梢奀P教學(xué)帶教不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，更益于提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度和技能操作水平，與此同時(shí)，學(xué)生的業(yè)務(wù)能力及學(xué)生對(duì)老師的帶教方法滿意度也得到了相應(yīng)提高，學(xué)生樂于接受該教學(xué)法。

CP教學(xué)是針對(duì)相關(guān)問題建立的科學(xué)系統(tǒng)、可行性較高的理論模式[5]，其內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、學(xué)習(xí)方法和臨床思維能力鍛煉3個(gè)方面，主要根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和進(jìn)度，制定詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容及規(guī)范的診療流程，設(shè)計(jì)各個(gè)環(huán)節(jié)，啟發(fā)學(xué)生提問，帶教老師加以引導(dǎo)，分析問題并提出解決方案[10]。該過程不僅益于學(xué)習(xí)者掌握基礎(chǔ)知識(shí)，更有利于提升學(xué)生的動(dòng)手操作能力、臨床診斷、治療及思維能力[21]。另外，與普通帶教比較，CP教學(xué)有統(tǒng)一的帶教模式和內(nèi)容，有效解決了老師授課的隨意性及不確定性，同時(shí)能鍛煉學(xué)生規(guī)范化的臨床診療思維[29-30]，而有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

在實(shí)際帶教中，也有反映CP教學(xué)帶教限制了學(xué)生對(duì)患者個(gè)體化治療的診療思維和創(chuàng)新能力的觀點(diǎn)。本研究認(rèn)為學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中應(yīng)首先掌握重點(diǎn)疾病規(guī)范化的診療方案，在這個(gè)基礎(chǔ)上才能進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思維。另外，由于各臨床科室疾病的多樣性、復(fù)雜性，臨床路徑教學(xué)法制定的疾病的客觀診療標(biāo)準(zhǔn)非一成不變，結(jié)合實(shí)際情況針對(duì)患者個(gè)體化、復(fù)雜的病情時(shí)可做出相應(yīng)客觀調(diào)整[31]。所以，在醫(yī)學(xué)臨床帶教中應(yīng)以CP教學(xué)法帶教為基礎(chǔ)，多種帶教法相結(jié)合，以提高教學(xué)效率和學(xué)生的崗位勝任能力。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：崔建中）