翟東釧

【摘要】 近年來， 隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 臨床針對慢性心力衰竭的研究得以進(jìn)一步深入， 藥物治療方案已經(jīng)從傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑以及利尿劑等逐步過渡到以神經(jīng)激素抑制療法作為核心的方案， 治療的目的已經(jīng)不再局限于臨床癥狀的改善， 而是更為重視心肌重構(gòu)機(jī)制， 從而有效防止、延緩患者心肌重構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展， 改善患者死亡率、住院率。鑒于此， 本研究主要針對慢性心力衰竭的新型藥物進(jìn)行了全面的綜述， 旨在為臨床治療提供相應(yīng)的理論參考。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭;治療;藥物

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.113

所謂慢性心力衰竭， 指的是各種心血管疾病逐漸發(fā)展到后期的臨床癥狀表現(xiàn)， 臨床較為常見的病因主要包含缺血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎以及高血壓等。近年來， 隨著我國老齡化的持續(xù)加速， 心血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增長的趨勢， 這就導(dǎo)致慢性心力衰竭患者的數(shù)量不斷增長， 如何治療慢性心力衰竭患者就成為臨床研究的重點(diǎn)。因此， 為全面改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀與生活質(zhì)量， 廣大專家學(xué)者針對疾病的發(fā)病機(jī)制、治療藥物進(jìn)行了更為深入的研究， 臨床治療慢性心力衰竭也得到了一定的突破[1]。

1 伊伐布雷定

由于慢性心力衰竭患者的心率不宜過快， 因此如何降低心肌氧耗、減慢心率就成為治療的關(guān)鍵所在。作為選擇性非常高的抑制劑， 伊伐布雷定能夠針對竇房結(jié)的電活動進(jìn)行全面的抑制， 同時(shí)不存在β受體阻滯劑引發(fā)降低血壓的作用， 基于減慢心率的作用來改善心肌耗氧癥狀。由于大部分慢性心力衰竭患者存在合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘或者其他β受體阻滯劑禁忌證， 使得傳統(tǒng)的β受體阻滯劑受到嚴(yán)重的制約。然而， 伊伐布雷定則能夠基于劑量依賴性， 改善患者運(yùn)動心率、靜息等現(xiàn)象， 能夠應(yīng)用于合并呼吸系統(tǒng)疾病的慢性心力衰竭患者， 同時(shí)不會對患者呼吸、血壓造成影響。王學(xué)海等[1]的研究中提出， 伊伐布雷定能夠有效改善6 min步行距離、心功能， 可以發(fā)揮改善心室重構(gòu)的作用， 患者預(yù)后情況較為理想。唐耀能等[2]提出， 針對慢性心力衰竭患者， 在對癥治療的同時(shí)， 輔以伊伐布雷定能夠發(fā)揮協(xié)同作用， 使得慢性心力衰竭患者的住院率、死亡率得以有效改善。

2 利尿劑

利尿劑作為充血性心力衰竭（CHF）的治療基礎(chǔ)藥物在控制和消除液體潴留、緩解心力衰竭癥狀方面效果顯著[3]。張英等[4]在《托拉塞米與呋塞米治療慢性心力衰竭有效性與安全性的Meta分析》一文中全面對比了呋塞米與托拉塞米的臨床療效， 提示托拉塞米治療慢性心力衰竭的效果更為顯著， 患者24 h尿量、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型腦鈉肽均顯著優(yōu)于呋塞米， 同時(shí)托拉塞米對患者鉀離子水平的影響更小， 不會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。托伐普坦作為一種新型的非肽類、選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑， 其相較于傳統(tǒng)利尿劑來說， 不會引發(fā)腎功能惡化、低鈉、低鉀等癥狀， 同時(shí)治療心力衰竭合并低鈉血癥患者的效果更為理想。李永超等[5]在《托伐普坦治療心力衰竭的癥狀改善作用及對心腎功能的影響》一文中全面分析了托伐普坦治療慢性心力衰竭的臨床效果， 通過全面對比呋塞米， 托伐普坦在左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、心臟彩色多普勒超聲指標(biāo)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥）/二尖瓣舒張晚期血流速度峰值（A）比值以及LVEF等方面的改善效果均顯著優(yōu)于呋塞米， 同時(shí)心功能美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）Ⅱ級的效果也更為理想， 充分證明托伐普坦治療心力衰竭具有理想的臨床價(jià)值。

3 醛固酮受體拮抗劑

醛固酮會引發(fā)水鈉潴留、心肌纖維化等癥狀， 慢性心力衰竭患者血漿當(dāng)中的醛固酮水平顯著增高， 通過醛固酮受體拮抗劑能夠全面緩解心律失常、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活以及心肌纖維化等癥狀。長時(shí)間使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）會引發(fā)醛固酮逃逸情況， 則就需要輔以醛固酮受體拮抗劑， 有效抑制醛固酮對患者機(jī)體造成的損害， 當(dāng)前臨床常用的醛固酮受體拮抗劑主要為依普利酮、螺內(nèi)酯。劉正華[6]通過研究后提出， 針對慢性心力衰竭患者， 在對癥治療的同時(shí)， 輔以螺內(nèi)酯， 患者LVEF、1個(gè)月總有效率均得以全面改善， 同時(shí)血清腦鈉肽水平也得以顯著降低。此外， 血清半乳糖凝集素-3在心功能Ⅲ、Ⅳ級患者當(dāng)中的水平要顯著高于Ⅱ級， 給予心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的慢性心力患者， 其血清半乳糖凝集素-3水平得以顯著降低， 未給予螺內(nèi)酯治療的患者， 其血清半乳糖凝集素-3水平則沒有明顯的變化。劉勝君[7]提出， 在針對慢性心力衰竭患者進(jìn)行常規(guī)抗心力衰竭治療的同時(shí)， 輔以依普利酮， 患者的白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細(xì)胞因子水平得以顯著降低， 并且在進(jìn)行為期1年的治療之后， 心功能改善情況極為顯著。

4 強(qiáng)心藥物

洋地黃為正性肌力藥物， 兼具正性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用， 可直接抑制Na+-K+-ATP酶， 提高細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+水平， 同時(shí)還可提高副交感神經(jīng)活性、降低交感神經(jīng)和RASS活性， 減少腎小管對Na+的沖吸收[8]。王海平等[9]在《地高辛片聯(lián)合益氣復(fù)脈治療慢性心力衰竭的療效觀察》一文中全面肯定了地高辛的臨床價(jià)值， 通過地高辛片聯(lián)合益氣復(fù)脈， 能夠在有效提升臨床療效的同時(shí)， 縮短患者的平均住院時(shí)間， 進(jìn)一步證明了洋地黃治療心力衰竭的臨床效果。左西孟旦為新型的強(qiáng)心藥物， 是一種鈣增敏劑， 其能增強(qiáng)心肌收縮力、發(fā)揮正性肌力作用， 且不增加心肌能耗， 并能激活鉀離子通道促進(jìn)血管擴(kuò)張， 從而改善心力衰竭患者血流動力學(xué)。付文科等[10]全面對比了左西孟旦與常規(guī)藥物治療心力衰竭的臨床效果， 最終結(jié)果顯示左西孟旦治療后， 患者左心室射血分?jǐn)?shù)升高， N末端鈉尿肽前體水平降低， 進(jìn)一步肯定了左西孟旦的療效與安全性。作為一種新興的磷酸二酯酶抑制劑， 米力農(nóng)不僅能夠有效改善患者肌肉、腎臟的供血情況， 同時(shí)能夠有效降低其心臟承受的負(fù)荷。苗偉等[11]提出， 米力農(nóng)可以有效改善慢性心力衰竭心功能， 全面降低TNF-α、IL-6水平。

5 基因療法

現(xiàn)階段， 針對心力衰竭基因治療的研究靶點(diǎn)主要集中在以下幾點(diǎn)：肝細(xì)胞聚集與單基因缺陷引發(fā)的心肌肥厚、血管緊張素水平、細(xì)胞存活、舒張功能、鈣離子符合、腎上腺素能受體調(diào)節(jié)等。隨著相關(guān)研究的持續(xù)深入， 基因治療越來越受到臨床的認(rèn)可， 相應(yīng)的治療主要集中在直接或者通過腎上腺素能系統(tǒng)和環(huán)磷酸腺苷引發(fā)肌球蛋白收縮的功能障礙性鈣循環(huán)的優(yōu)化方面。文治勇等[12]在研究中系統(tǒng)分析國內(nèi)外的基因治療方案， 探討了已經(jīng)實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)的3個(gè)項(xiàng)目， 即基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1（SDF-1）內(nèi)源性心肌修復(fù)與催化環(huán)AMP引發(fā)的腺苷酰環(huán)化酶6型（AC6）;靶向肌質(zhì)/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣ATP酶（SERCA2a）的基因治療， 其主要是針對肌質(zhì)網(wǎng)與細(xì)胞質(zhì)當(dāng)中的鈣移動進(jìn)行有效的控制。

綜上所述， 藥物治療方案在慢性心力衰竭治療方面仍舊是主要的研究方向。在科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的推動下， 藥物治療慢性心力衰竭方面獲得了較大的發(fā)展， 然而在臨床實(shí)踐過程中面臨的問題往往較為復(fù)雜， 在實(shí)際治療進(jìn)程中， 除了需要依據(jù)指南要求進(jìn)行科學(xué)用藥的同時(shí)， 還應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者實(shí)際情況來給予針對性的治療方案， 進(jìn)一步降低患者再住院率、病死率。相信隨著相關(guān)研究的持續(xù)深入， 慢性心力衰竭患者能夠從藥物治療方案獲得更為理想的臨床受益。

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[收稿日期：2018-07-20]