薦桂麗，任玉環(huán)，南連玲，劉會(huì)芳，張玉芳

不明部位妊娠（pregnancy of unknown location，PUL）指停經(jīng)婦女妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)陰道超聲檢查宮內(nèi)、宮外均未見孕囊的一種妊娠狀態(tài)[1]。在臨床中有些PUL患者可能最后發(fā)展為持續(xù)性不明部位妊娠（persisting pregnancy of unknown location，PPUL），超聲未確定孕囊位置，監(jiān)測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）輕微升高或處于平臺(tái)期，血hCG＜500mIU/mL或者上升，但＜2000 mIU/mL，有個(gè)案報(bào)道血hCG＞2 000 mIU/mL，需要進(jìn)一步行藥物或手術(shù)處理，血hCG方可降至正常[2-3]。PPUL是PUL的一種臨床結(jié)局，臨床不多見。現(xiàn)將青海大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）婦科2018年11月14日收治的1例PPUL患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女，38歲，孕3產(chǎn)1，因停經(jīng)48 d，陰道少量出血2 d，于2018年11月14日擬診“異位妊娠”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14 歲初潮，月經(jīng) 4～5 d，周期 28～30 d，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2018年9月28日，色量同前?；颊咄＝?jīng)42 d時(shí)自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，無明顯惡心、嘔吐等不適，11月9日測(cè)血hCG為26.79 mIU/mL，因hCG水平較低建議隔日復(fù)查，11月12日復(fù)查血hCG為117.05 mIU/mL，行婦科彩色超聲提示：盆腔少量積液?；颊邿o腹痛、陰道出血及腰背部疼痛，無肛門墜脹感等不適。11月14日患者訴陰道少量出血，再次復(fù)查血hCG為163.96 mIU/mL，考慮“異位妊娠”收入院?；颊呒韧w健，無手術(shù)史，未采取避孕措施。入院查體生命體征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，經(jīng)產(chǎn)式；陰道暢，見少許血性分泌物；宮頸肥大，糜爛樣改變，無搖舉痛；宮體后位，稍大于正常，活動(dòng)可，壓痛陰性；雙側(cè)附件未觸及異常。

入院后于11月16日查血hCG為212.94 mIU/mL，雌二醇138 pg/mL，泌乳素50.7 pg/mL，孕酮 9.61 pg/mL。11月19日復(fù)查血hCG為523.58 mIU/mL。于11月22日復(fù)查血hCG為961.01 mIU/mL，給予甲氨蝶呤藥物保守治療。經(jīng)評(píng)估患者身高155cm，體質(zhì)量46 kg，計(jì)算體表面積1.416 m2，根據(jù)單次劑量肌內(nèi)注射常用50 mg/m2計(jì)算，給予甲氨蝶呤70 mg肌內(nèi)注射一次，在治療第4日和第7日測(cè)血hCG。11月26日復(fù)查血hCG為1 672.56 mIU/mL，行陰道彩色超聲提示：盆腔積液，未做處理。11月29日復(fù)查血hCG為2 043.51 mIU/mL，比11月22日的血hCG水平明顯升高，目前患者無陰道出血及腹痛癥狀，故繼續(xù)觀察。12月1日復(fù)查血hCG為2 520.18 mIU/mL。12月3日患者自訴腹痛，復(fù)查血hCG為3 261.00 mIU/mL，復(fù)查陰道彩色超聲提示：宮腔內(nèi)未見妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)見35 mm×23 mm實(shí)性稍低回聲結(jié)節(jié)，子宮直腸陷凹探及游離液體最大深度12 mm?；颊哐猦CG值持續(xù)升高，陰道彩色超聲提示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)有實(shí)性稍低回聲結(jié)節(jié)，考慮異位妊娠診斷基本成立。因患者血hCG持續(xù)性升高且＞2 000 mIU/mL，有盆腔積液和腹痛癥狀，故有手術(shù)指征。完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，于12月3日急診在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：子宮前位、飽滿、表面光滑，左側(cè)卵巢與左側(cè)輸卵管傘端黏連形成3cm×3cm×2cm大小包塊，予血管鉗及無損傷鉗鈍性剝除包塊，分離過程中包塊破裂，見黃色黏稠狀液體流出，未見妊娠病灶。術(shù)中反復(fù)探查右側(cè)卵巢、右側(cè)輸卵管、腸管、大網(wǎng)膜等未見妊娠病灶。術(shù)中在左側(cè)卵巢與左側(cè)輸卵管傘端粘連處注射20 mg甲氨蝶呤，術(shù)后將剝離的組織送檢，病理回報(bào)：送檢組織為黃體出血，另見少許輸卵管組織。12月4日復(fù)查血hCG為2 068.67 mIU/mL，12月8日復(fù)查血hCG為1 892.56 mIU/mL，12月11日復(fù)查血hCG為771 mIU/mL，繼續(xù)給予甲氨蝶呤對(duì)癥治療1次；12月15日復(fù)查血hCG為367 mIU/mL，行陰道超聲見少許盆腔積液。12月18日復(fù)查血hCG為310.95mIU/mL，hCG下降不滿意，遂給予口服米非司酮20 mg治療1次。2018年12月20日復(fù)查血hCG為295.33 mIU/mL，隔日復(fù)查血hCG為261 mIU/mL，復(fù)查陰道超聲未見異常。hCG下降平穩(wěn)，無臨床癥狀，患者要求出院，囑患者出院后定期隨訪，出院6周后復(fù)查hCG降至＜5 mIU/mL。

2 討論

在PUL中，連續(xù)2次監(jiān)測(cè)血hCG＞2000mIU/mL，或間隔48 h血hCG水平上升小于1.66%，或在連續(xù)2次監(jiān)測(cè)中血hCG保持在穩(wěn)定水平，此時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊[4]。PUL是一種妊娠狀態(tài)，并不是最終的診斷。據(jù)報(bào)道，在經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生的檢查中，大部分可以通過超聲檢查明確診斷為“宮內(nèi)妊娠或異位妊娠”，而仍有10%處于妊娠早期的孕婦不能通過超聲檢查明確診斷，此時(shí)將這類患者歸類到PUL[5]。目前對(duì)于PUL的分類及臨床結(jié)局還未有統(tǒng)一的定論。PUL的臨床結(jié)局可以分為宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)型不明部位妊娠和PPUL。因PUL有多種臨床結(jié)局，且各種結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)不同，因此臨床醫(yī)生需通過各種輔助檢查方法尋找孕囊位置，尤其是PPUL，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且多種輔助檢查找不到妊娠囊位置，故診斷困難，容易誤診，在臨床上如果治療不及時(shí)，可導(dǎo)致妊娠囊破裂或妊娠部位的出血、壞死，可危及患者生命。在臨床中通常需要結(jié)合定期連續(xù)監(jiān)測(cè)的血hCG值、孕酮值和陰道超聲結(jié)果進(jìn)行診斷及治療。據(jù)報(bào)道，在PUL的病例中，PPUL的發(fā)生率約占1.6%或1.7%[6]。最初，大多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為PPUL患者是被超聲遺漏的異位妊娠，因此被納入異位妊娠組；后來，又有研究表明PPUL可能代表了女性患有持續(xù)性宮內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或被經(jīng)陰道超聲檢查遺漏的異位妊娠；最近，又有學(xué)者提出符合短暫性PPUL患者的條件最終應(yīng)被納入不可見的異位妊娠。Barnhart等[3]將PPUL分為：未見病灶的異位妊娠（清宮術(shù)后hCG水平持續(xù)存在或升高）；治療后PPUL（沒有明確妊娠部位給予對(duì)癥治療）；自行吸收的PPUL（清宮術(shù)后病理學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)絨毛組織，在期待治療過程中hCG水平下降至正常）；宮內(nèi)妊娠（清宮術(shù)后發(fā)現(xiàn)絨毛組織）。關(guān)于PPUL的發(fā)病原因仍未闡明，可能的原因有：早期孕婦體內(nèi)激素水平低，合體滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良且數(shù)目少，血供差，難以維持妊娠囊生長(zhǎng)發(fā)育；受精卵在輸卵管蠕動(dòng)和上皮纖毛推動(dòng)下向?qū)m腔移動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行有絲分裂并發(fā)育成桑葚胚后，進(jìn)入宮腔形成早期囊胚，囊胚的透明帶消失后開始著床。在受精卵游走至宮腔內(nèi)著床過程中，具有分化潛能的全能細(xì)胞脫落，這些細(xì)胞可能脫落種植到盆腹腔臟器、大網(wǎng)膜、腹膜甚至腹壁上，因妊娠囊小在術(shù)中難以探查全面并被找到。

PPUL在臨床中發(fā)生率較低，而且其臨床表現(xiàn)、診斷及治療目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，然而患者的期望又高，所以給臨床醫(yī)生帶來很大的困境。PPUL臨床上多以停經(jīng)后腹痛、陰道出血就診，此時(shí)應(yīng)該首先考慮異位妊娠，還應(yīng)與可能的宮內(nèi)妊娠及流產(chǎn)，尤其是生化妊娠相鑒別。異位妊娠時(shí)血hCG較正常低且增長(zhǎng)緩慢，可能與孕囊所在位置血供不足、滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量少且生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。但是，在妊娠囊破裂之前，早期診斷和治療可降低孕婦死亡率，還可保留兩側(cè)輸卵管的功能及生育能力。與PPUL臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查結(jié)果相似的還有生化妊娠，指受精卵結(jié)合著床失敗，通常受精卵著床發(fā)生于授精后1周左右，包括定位、附著和植入3個(gè)過程，其中任何一個(gè)過程出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致生化妊娠，實(shí)質(zhì)上亦屬于早期流產(chǎn)的一種，僅血中可檢測(cè)出hCG的升高而B型超聲檢查無法顯示孕囊形成[7]。生化妊娠可通過血hCG、孕酮及子宮內(nèi)膜增厚進(jìn)行初步診斷。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)血hCG≤2 400 mIU/mL、48 h血hCG水平基本平穩(wěn)或呈下降趨勢(shì)、孕酮≤72.60 nmol/L及子宮內(nèi)膜厚度≤10 mm時(shí)發(fā)生生化妊娠的幾率較高。生化妊娠時(shí)由于母體激素分泌缺陷，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育不良，常導(dǎo)致hCG較低，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞功能較差導(dǎo)致孕酮分泌嚴(yán)重不足，高峰時(shí)間也較正常妊娠推遲3～8 d[8]。因此在接診腹痛、陰道出血且hCG升高的患者要高度重視，在條件允許的情況下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述檢查，明確診斷，避免誤診及漏診，耽誤患者病情。因PPUL較罕見，至今尚無統(tǒng)一明確的治療標(biāo)準(zhǔn)。治療方式主要為期待治療、保守治療和手術(shù)治療。期待治療主要依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無臨床癥狀及體征，hCG較低，隨訪方便的患者。保守治療根據(jù)異位妊娠指南的推薦應(yīng)用抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的藥物，如甲氨蝶呤和米非司酮，單劑量甲氨蝶呤應(yīng)用的前提應(yīng)先排除宮內(nèi)妊娠，肝腎功能正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盆腔無積液，無藥物禁忌證，血hCG＜20 000 mIU/mL。手術(shù)治療的指征為患者兩次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤后血hCG仍上升，出現(xiàn)臨床癥狀。但到目前為止，哪種治療措施更優(yōu)暫時(shí)尚無定論，但以保守治療多見。

近年來，PPUL有增加的趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗(yàn)檢查表現(xiàn)不典型，當(dāng)患者診斷為PPUL后，臨床醫(yī)生需結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。在本文的病例中也存在一些診斷不當(dāng)、治療不恰當(dāng)?shù)牡胤?。?dāng)術(shù)中探查盆腹腔未發(fā)現(xiàn)孕囊時(shí)，雖然陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊，還是有宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠可能，應(yīng)術(shù)中積極行清宮術(shù)。有大量研究表明，孕酮及血hCG在PPUL有一定診斷價(jià)值，因此本病例也應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕酮，為臨床醫(yī)生提供參考；在給予甲氨蝶呤保守治療的過程中于第4天和第7天監(jiān)測(cè)血hCG，若血hCG未下降至第一次用藥時(shí)的15%，可給予第二次單劑量甲氨蝶呤治療。目前PPUL臨床資料較少，仍需要搜集更多的病床資料進(jìn)行進(jìn)一步分析研究，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。