薛孟華，閆小龍，朱以芳，李小飛

1873年Seuvre報道了首例胸部鈍性傷合并氣管斷裂[1]，隨著社會發(fā)展，越來越多的交通事故，尤其是摩托車交通事故(motor vehicle accident，MVA)的發(fā)生，使胸部鈍性傷發(fā)生增多，而氣管、支氣管斷裂的發(fā)病率占胸部創(chuàng)傷的1%～2.8%，誤診率為35%～68%，事故現(xiàn)場的病死率為30%～80%[2]，準確診斷及治療可以使病死率降至9%[3]。現(xiàn)總結(jié)空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)2012年3月—2016年3月收治的14例胸部鈍性傷合并氣管斷裂患者的診斷及治療方法。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治胸部鈍性傷合并氣管、支氣管斷裂患者14例，其中男性9例，女性5例；年齡13～61歲，平均34.2歲。道路交通傷7例，擠壓傷5例，高處墜落傷2例。氣管斷裂5例(圖1a)，1例氣管斷裂合并氣管食管瘺(圖1b)；左主支氣管斷裂4例(圖1c)，其中1例合并氣管下端膜部撕裂；右主支氣管斷裂2例(圖1d)；雙側(cè)主支氣管斷裂1例(圖1e、f)；右肺上葉支氣管斷裂1例(圖1g)；右肺中葉支氣管斷裂1例。傷后主要癥狀為呼吸困難、頸胸部皮下氣腫及咯血，其中11例有呼吸困難。合并傷：肋骨骨折8例，血(氣)胸9例，皮下氣腫9例，肺挫傷2例，顱腦創(chuàng)傷2例。見表1。 傷后確診時間8h～32d，均在術(shù)前行支氣管鏡檢查明確診斷。

2 治療方法

患者術(shù)前均留置胸腔閉式引流管，7例主支氣管斷裂和4例氣管斷裂患者均實施斷端吻合術(shù)(圖1h)，其中1例氣管斷裂合并食管損傷患者在實施氣管斷端吻合同時行食管瘺修補術(shù)，1例右肺上葉支氣管斷裂患者實施右肺上葉切除術(shù)，1例右肺中葉斷裂患者實施右肺中葉切除術(shù)，1例氣管斷裂部位位于聲門下，未手術(shù)，氣管切開后轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療。

3 輔助檢查

7例行胸部CT或胸部CT三維重建確診，7例行常規(guī)支氣管鏡檢查后確診，患者術(shù)前均行支氣管鏡檢查確定斷裂部位及長度。

結(jié) 果

本組手術(shù)患者13例，術(shù)后抗感染治療、霧化吸入，均行纖維支氣管鏡吸痰，管理呼吸道。未手術(shù)患者1例。氣管斷端吻合患者術(shù)后采取屈頸體位，其中2例術(shù)后出現(xiàn)氣管狹窄，行內(nèi)鏡下治療后癥狀緩解(圖1h)；1例出現(xiàn)氣管斷端吻合口瘺，后給予營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，纖維支氣管鏡吸痰，后痊愈出院，其余10例未出現(xiàn)并發(fā)癥；1例未手術(shù)患者后期出現(xiàn)聲門下喉狹窄，氣管切開并長期帶管。

表1 14例氣管、支氣管斷裂患者一般資料

圖1a.患者男性，44歲，氣管斷裂，斷裂位于聲門下2cm，斷端相距2.5cm，下緣距隆突10cm；b.患者男性，14歲，氣管斷裂合并食管氣管瘺,氣管鏡下可見食管及胃管；c.患者女性，13歲，左主支氣管斷裂合并氣管膜部撕裂傷，斷端距隆突0.5cm；d.患者女性，42歲，右主支氣管斷裂，斷端平隆突； e.患者女性，31歲，雙側(cè)主支氣管斷裂，圖為右主支氣管斷裂，斷端平隆突；f.患者女性，31歲，雙側(cè)主支氣管斷裂，圖為左主支氣管斷裂，斷端距隆突2cm；g.患者女性，58歲，右肺中葉斷裂，斷端平右肺中葉開口；h.患者男性，41歲，氣管斷裂，斷端位于聲門下3cm，圖為氣管斷裂斷端吻合術(shù)后吻合口狹窄

討 論

1 致傷機制

頸部氣管斷裂多由銳器導致，而胸部鈍性傷也能導致氣管斷裂的發(fā)生，43%的創(chuàng)傷性頸部氣管斷裂通常合并食管損傷[3]，本組有1例道路交通傷患者合并食管氣管瘺。頸部氣管斷裂的發(fā)生機制稱為“軟墊儀表盤綜合征”(padded dashboard syndrome)。這種情況常見于交通事故，由于汽車突然碰撞，安全帶將駕駛?cè)藛T身體固定，導致頸部過伸，頭部撞向儀表盤或者方向盤，這種損傷如同繩索對頸部造成切割，從而導致氣管斷裂[3-4]，常見部位包括環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜和第一氣管環(huán)。

胸部鈍性傷合并氣管、支氣管斷裂的機制有3種[5]：(1)當胸腔受到來自前后方的巨大壓力時，雙側(cè)支氣管受到橫向的牽拉，自隆突處發(fā)生支氣管斷裂，75%～80%的斷裂部位在距隆突2.5cm之內(nèi)[3]，本組主支氣管斷裂都發(fā)生在距隆突2.5cm之內(nèi)。(2)在胸部及氣管受到?jīng)_擊力的時候，聲門關(guān)閉，氣道壓力增大，尤其是氣管和左右主支氣管，當氣道壓力超過管壁的彈性時，則發(fā)生氣管膜部撕裂，本組有1例左主支氣管斷裂合并氣管膜部撕裂。(3)由于快速減速產(chǎn)生的剪切力，常見于摩托車交通事故，由于左主支氣管環(huán)部及隆突固定，并且有胸主動脈的緩沖，而支撐結(jié)構(gòu)較弱的右主支氣管受到巨大沖擊力時易發(fā)生斷裂，有文獻報道右主支氣管較左主支氣管易發(fā)生斷裂[6]，而Kiser等[7]報道左主支氣管和右主支氣管發(fā)生斷裂的概率相同。本組左主支氣管斷裂較右主支氣管斷裂多。

2 診斷

2.1臨床表現(xiàn) Stefan[8]總結(jié)了創(chuàng)傷后氣管、支氣管損傷后的主要臨床表現(xiàn)有：漏氣——從頸部傷口或者胸腔閉式引流管有氣體溢出；胸腔閉式引流后肺復張不良；皮下氣腫；咯血；呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)呼吸窘迫，胸部閉合性損傷合并氣管、支氣管端裂主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、皮下氣腫及氣胸，59%～100%的患者出現(xiàn)此癥狀，有11例存在呼吸困難，發(fā)生率為78%。Prokakis等[3]報道有87%的患者有皮下氣腫，氣胸的發(fā)生比例約為70%[4]，此類患者為氣管、支氣管斷裂后，游離氣體進入縱隔腔及胸膜腔，而頸部嚴重的皮下氣腫患者多考慮氣管斷裂。基于以上臨床表現(xiàn)，可將氣管、支氣管斷裂分為兩型[9]，I型：氣管、支氣管斷端與胸腔相通，斷裂后以血氣胸為主要臨床表現(xiàn)；Ⅱ型：氣管、支氣管斷端位于縱隔內(nèi)，以縱隔氣腫為主要臨床表現(xiàn)。本組9例有皮下氣腫為首發(fā)癥狀，發(fā)生率為64.3%，而5例氣管斷裂的患者均有皮下氣腫，多數(shù)是由于縱隔氣腫導致的；本組有9例血(氣)胸，發(fā)生率為64.3%，血胸及肋骨骨折發(fā)生與氣胸基本相符，多為肋骨骨折導致血(氣)胸。此外氣管支氣管斷裂根據(jù)受傷時間不同可以分為三期[10]：早期，受傷后1周內(nèi)診斷，本組有11例；中期，斷裂后1周～1個月確診，本組有2例；晚期，即受傷后確診超過1個月，本組有1例。Kiser等[7]報道在氣管、支氣管斷裂的24h內(nèi)，右側(cè)支氣管斷裂易被診斷，而本組僅1例在傷后8h入院診斷為右主支氣管斷裂，而另1例傷后32d的患者，入院診斷為右肺不張，經(jīng)氣管鏡檢查后診斷明確。

2.2輔助檢查 胸部鈍性傷合并氣管、支氣管斷裂的患者主要通過X線片、CT、支氣管鏡確診。(1)X線片檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸，如果存在頸部嚴重皮下氣腫，并且X線側(cè)位片顯示舌骨高于原本對應的頸椎，應高度懷疑氣管斷裂[3]，高質(zhì)量的X線片檢查可以顯示氣管及支氣管周圍氣體影[4]。此外，在X線片檢查中可呈現(xiàn)出典型的“垂柳癥”，同時伴有傷側(cè)肺壓縮而垂向心膈角，可確診支氣管斷裂。X線片對檢測氣胸的靈敏度為28%～75%，在創(chuàng)傷的環(huán)境下患者無法行X線片檢查，可行超聲檢查，明確是否存在血氣胸的情況，超聲檢查血氣胸的靈敏度和特異度分別為86%～98%和97%～100%[11]，并且超聲也能診斷頸部氣管前壁或側(cè)壁的損傷[12]。(2)CT掃描被廣泛應用于胸部檢查，史宏燦和徐洪[2]報道CT掃描確診氣管、支氣管斷裂的靈敏度可達85%，CT三維成像和虛擬電子支氣管鏡技術(shù)可較準確地判斷氣管、支氣管斷裂部位，使其診斷的準確度提高至94%～100%[3]，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者應避免此項檢查。(3)氣管鏡檢查是診斷氣管、支氣管斷裂的金標準，并為術(shù)中插管及手術(shù)方式提供參考。有文獻報道[2]氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的氣管斷裂部位、長度與術(shù)中所見無差異，若患者無檢查禁忌證均應行氣管鏡檢查。熟練的支氣管鏡操作者對確診氣管、支氣管斷裂起至關(guān)重要的作用。本組病例有7例行胸部CT或胸部CT三維重建確診，7例行常規(guī)支氣管鏡檢查后確診，患者術(shù)前均行支氣管鏡檢查確定斷裂部位及長度。

2.3治療 道路交通傷患者多為多發(fā)傷，除胸部鈍性傷外，還存在顱腦損傷、腹部創(chuàng)傷及其他部位骨折，如果患者合并其他創(chuàng)傷無法耐受手術(shù)，在保持呼吸道通暢和血流動力學穩(wěn)定的情況下，優(yōu)先處理致命損傷，如果存在以下情況可以采取非手術(shù)治療[13]：(1)氣道通暢，有平穩(wěn)的自主呼吸；(2)氣管、支氣管損傷范圍<2～3cm，損傷時間<1/3周；(3)氣管或支氣管損傷沒有漏氣或留置胸腔閉式引流管后肺復張良好。如果生命體征平穩(wěn)，合并氣管、支氣管斷裂的患者應盡快手術(shù)治療。本組有1例由于斷裂位置位于聲門下，行氣管切開后轉(zhuǎn)耳鼻喉科非手術(shù)治療，其余患者均行手術(shù)治療，手術(shù)率達92.8%。氣管及主支氣管患者行氣道重建，肺葉斷裂患者由于斷裂端不規(guī)則，修剪后無法行斷端吻合術(shù)，遂切除肺葉。手術(shù)治療要盡可能保留肺組織，對于氣管及主支氣管斷裂的患者，應行氣道重建，修剪整齊殘端后行斷端吻合術(shù)，用3-0～5-0可吸收縫合線縫合[1]，術(shù)后用支氣管鏡管理呼吸道，清除分泌物及增生的肉芽組織。Prokakis等[3]報道手術(shù)治療使氣管、支氣管斷裂患者病死率自1950年的36%降至2001年的9%，而未手術(shù)的患者預后較差[6]。Kiser等[7，14]報道9例氣管斷裂1年后的患者，手術(shù)治療的成功率為89%。因此，對于延誤診治的患者，一旦確診，也應行手術(shù)治療，以最大限度保護患側(cè)肺組織的通氣，從而盡可能改善術(shù)后肺功能。

總之，對胸部鈍性傷合并氣管、支氣管斷裂應充分認識，對于交通事故中出現(xiàn)皮下氣腫、呼吸困難患者，接診時應提高警惕，首選CT掃描三維成像或支氣管鏡檢查，一旦確診，盡早手術(shù)治療；無法耐受手術(shù)者，如果損傷時間<1/3周，氣道通暢，并且胸腔閉式引流后肺復張良好可考慮非手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)支氣管鏡檢查，手術(shù)方式為氣道重建，術(shù)后應用支氣管鏡管理呼吸道，減少漏診，挽救患者生命。