羅光華，鄭錦平，成建定，3

（1.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定系，廣東 廣州 510520；2.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；3.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510080）

1 案 例

1.1 簡要案情

趙某，女，35歲，末次月經(jīng)為2012年1月8日，停經(jīng)40余天后驗?zāi)蛉私q毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）呈陽性。孕期在某醫(yī)院產(chǎn)檢4次。同年7月23日趙某因“停經(jīng)28+1周，自覺胎動增多1d后胎動消失8h余”到產(chǎn)檢醫(yī)院就診，診斷為“孕28+1周，胎死宮內(nèi)，臍帶繞頸2周，糖尿病并酮癥酸中毒”。經(jīng)對癥治療后，于7月25日行“羊膜腔穿刺利凡諾引產(chǎn)術(shù)”，7月26日順產(chǎn)娩出一死胎?；挤秸J(rèn)為醫(yī)方在診療行為中存在過錯，其過錯和趙某的胎死宮內(nèi)、需長期依賴胰島素治療等損害后果之間存在因果關(guān)系，故申請醫(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

趙某分別于孕11+5、15+2、23+5、28+1周孕檢共4次。

趙某平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2012年1月8日，預(yù)產(chǎn)期為同年10月14日。孕11+周開始定期產(chǎn)檢，孕期產(chǎn)檢資料未發(fā)現(xiàn)明顯異常。孕期血壓無升高，體質(zhì)量、宮高及腹圍隨孕周正常增長，無頭暈、眼花、胸悶、心悸、氣促等不適，無皮膚瘙癢及黃疸，無雙下肢水腫。孕19周自覺胎動，入院前1d自覺睡覺時胎動較前明顯增多，未予重視，8 h前自覺胎動消失，無明顯腹痛、陰道流血及流液，產(chǎn)檢行胎心多普勒示胎心約80～90次/min。門診B超示臍帶繞頸2周，胎心率60次/min，胎兒舒張期血流消失。入院前行胎心多普勒檢查未探及胎心，急診床邊B超示胎心消失?？紤]胎死宮內(nèi)，擬“胎死宮內(nèi)”收住婦產(chǎn)科。查體：T 37.8℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 15.5/9.1 kPa（116/68mmHg）；精神可，胃納好，大小便正常。既往史：孕2產(chǎn)1，1孩健康。10余年前曾行乳腺瘤切除術(shù)，否認(rèn)糖尿病等病史。

入院后完善相關(guān)檢查，隨機血糖32.99mmol/L，血鉀6.97 mmol/L，血二氧化碳5.0 mmol/L。血氣分析示：pH=7.031，實際血漿碳酸氫根濃度3.3 mmol/L。查酮體＞7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白含量5%，C肽0.013nmol/L。追溯病史，患者1d前于受涼發(fā)熱后出現(xiàn)口干、煩渴、多飲，喝水量約3000～4000mL/d，多尿，尿量與飲水量相當(dāng)，考慮酮癥酸中毒。轉(zhuǎn)ICU予以對癥治療，糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂，控制血糖，生命體征平穩(wěn)后于7月25日轉(zhuǎn)回產(chǎn)科行“羊膜腔穿刺利凡諾引產(chǎn)術(shù)”，7月26日順產(chǎn)娩出一死胎。7月27日為控制血糖及明確糖尿病分型，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科行進一步治療。8月9日糖尿病兩項示：胰島素14.10pmoL/L，C肽0.003 nmoL/L。予監(jiān)測血糖，胰島素強化控制血糖，趙某血糖控制良好于8月10日出院。8月12日抗胰島素IgG抗體（IAA-IgG）陽性（此化驗結(jié)果為住院期間采集樣本，出院后出報告單）。

2 討 論

2.1 關(guān)于妊娠相關(guān)性爆發(fā)性1型糖尿病

糖尿病按病因可分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿病（T2DM）和特殊類型糖尿病。T1DM特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。爆發(fā)性1型糖尿病是日本學(xué)者IMAGAWA等于2000年提出的T1DM的新亞型[1]。其起病急驟、兇險，常有感染、藥疹或妊娠等誘因，酮癥酸中毒程度較重，胰島在短期內(nèi)徹底破壞，很難恢復(fù)。該病具體病因不明，少數(shù)患者體內(nèi)可檢測到胰島自身抗體。該病有時發(fā)病與懷孕狀態(tài)相關(guān)，可導(dǎo)致死胎[2]。妊娠相關(guān)性暴發(fā)性1型糖尿病除具有暴發(fā)性1型糖尿病的主要特征外，其特點就是孕婦在懷孕到分娩后2周內(nèi)可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，未發(fā)病前妊娠期間常規(guī)檢查無任何糖尿病表現(xiàn)，如葡萄糖耐量試驗等均正常[3]。妊娠相關(guān)性暴發(fā)性1型糖尿病患者的臨床癥狀較妊娠無關(guān)的生育年齡女性的暴發(fā)性1型糖尿病患者更嚴(yán)重，且胎兒預(yù)后也更差[3]。

2.2 關(guān)于胎兒宮內(nèi)死亡

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎。胎盤及臍帶因素、胎兒因素及孕婦因素等均可導(dǎo)致死胎的發(fā)生。嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓病、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病等是引起死胎的常見原因[4]。妊娠相關(guān)性爆發(fā)性1型糖尿?qū)е滤捞サ奈ｋU性尤為顯著。由于母體的原因?qū)е绿核劳隽鳟a(chǎn)率高達9%～35%[3]。本例中趙某為孕28+1周，入院前1d有高血糖癥狀，伴胎動增多，至入院前8h余胎動消失，胎動改變情況與趙某的發(fā)熱、口干、煩渴、多飲、多尿等高血糖癥狀同時出現(xiàn)，入院時趙某已出現(xiàn)酮癥酸中毒伴胎兒宮內(nèi)瀕死狀態(tài)，病情危急，雖經(jīng)醫(yī)方全力搶救，仍無法避免胎死宮內(nèi)的后果發(fā)生。因此，本例胎兒宮內(nèi)死亡與被鑒定人趙某患爆發(fā)性1型糖尿病有關(guān)，為其自身疾病發(fā)展、變化的自然轉(zhuǎn)歸。

2.3 關(guān)于醫(yī)方的醫(yī)療過錯

根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，《孕前和孕期保健指南》[5]推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是妊娠6～13+6周、14～19+6周、20～24周、24～28周、30～32周、33～36周和37～41周。妊娠6～13+6周首次產(chǎn)前檢查的必查項目應(yīng)包括空腹血糖，妊娠24～28周產(chǎn)前檢查的必查項目應(yīng)包括妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）篩查。本例被鑒定人在醫(yī)方建冊并首次產(chǎn)前檢查始于孕11+5周，其后分別于孕15+2周、23+5周、28+1周在醫(yī)方行產(chǎn)前檢查，提示醫(yī)方對趙某的孕期保健和產(chǎn)前檢查周期較為規(guī)律，但醫(yī)方在被鑒定人首次產(chǎn)檢時未檢查空腹血糖以排除孕前糖尿病，在孕23+5周亦未建議被鑒定人行GDM篩查以排除妊娠期糖尿病，上述系醫(yī)方在診療過程中的不足之處。

2.4 關(guān)于因果關(guān)系

爆發(fā)性1型糖尿病的診斷目前多采用日本學(xué)者IMAGAWA提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；（2）血清空腹C肽＜100 pmol/L和餐后2 h C肽＜170 pmol/L；（3）初診首次血糖＞16mmol/L和糖化血紅蛋白（HbAlc）＜8.5%。同時滿足上述3條可診斷為暴發(fā)性1型糖尿病。本例被鑒定人起病后1d即出現(xiàn)酮癥酸中毒，C肽為0.013nmol/L，初診首次血糖為32.99mmol/L，糖化血紅蛋白含量為5%，符合爆發(fā)性1型糖尿病診斷。雖然醫(yī)方在產(chǎn)檢過程中存在未查空腹血糖和未行GDM篩查之不足，但因該病具體病因不明，疾病進展迅速，起病后高血糖癥狀持續(xù)4 d左右（本例為1 d）即迅速出現(xiàn)酮癥酸中毒[2]，且發(fā)病前妊娠期間常規(guī)檢查沒有任何糖尿病表現(xiàn)，故即使醫(yī)方在產(chǎn)檢過程中未遺漏上述檢查，亦無法阻止被鑒定人罹患爆發(fā)性1型糖尿病，且就該疾病特點而言，屬于自身免疫性導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞迅速破壞，胰島素分泌絕對缺乏，需要終身依賴胰島素維持生命[1-2]。綜上，醫(yī)方在醫(yī)療過程中的不足之處與被鑒定人患爆發(fā)性1型糖尿病、需長期依賴胰島素治療以及胎兒宮內(nèi)死亡等后果之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

2.5 體會

本例患者所患爆發(fā)性1型糖尿病是2000年提出的T1DM的新亞型，屬于非常罕見的病例，以致在醫(yī)學(xué)5年制、8年制等教科書中均未找到有關(guān)此類型糖尿病的記載，僅在極少數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)文獻和2013年出版的《中國1型糖尿病診治指南》中有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，說明該病在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域出現(xiàn)的歷史尚短，研究尚有限?；颊呔驮\時間為2012年，就當(dāng)時的醫(yī)療水平而言，醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域?qū)υ摬∩腥狈ψ銐虻目茖W(xué)認(rèn)知和診療經(jīng)驗，妊娠期爆發(fā)性1型糖尿病起病急驟、兇險，如未及時診斷和治療，常導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡[1]。因此，在進行相關(guān)醫(yī)療損害鑒定時，必須認(rèn)識到醫(yī)學(xué)科學(xué)本身所具有的局限性以及診療水平與當(dāng)時醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的相適應(yīng)性。本例患者入院時已胎死腹中并出現(xiàn)酮癥酸中毒，后經(jīng)醫(yī)方全力搶救挽回生命。醫(yī)方在診療過程中雖存在一定的不足，但其不足行為與被鑒定人患爆發(fā)性1型糖尿病、需長期依賴胰島素治療以及胎兒宮內(nèi)死亡等后果之間并無確切因果關(guān)系，亦不應(yīng)承擔(dān)過錯賠償責(zé)任。