原發(fā)性肝癌肝切除術質量控制若干問題

郭勇

【摘 要】：在中國大多數肝細胞癌患者中，肝切除術的安全性和遠期療效仍受乙型肝炎病毒感染、肝硬化背景和復雜的肝血管以及膽道解剖結構的影響，遵循術中和術后隨訪原則進行準確的醫(yī)療和損傷控制，并應選擇適當的麻醉方法，手術方法，肝切除術，肝門阻滯和肝臟設備，以充分考慮術后加速恢復的方法，從而為良好的短期療效和長期療效奠定基礎，達到術后綜合治療鞏固手術的效果。

【關鍵詞】：原發(fā)性肝癌；肝切除術；手術質量

【中圖分類號】R735.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--02

引言

據世界衛(wèi)生組織統計，中國肝癌的發(fā)病率沒有像預期的那樣下降，仍占全球發(fā)病率的50.5%。隨著肝細胞癌外科研究的不斷深入，手術技術的不斷完善，相關儀器設備的不斷完善和應用，臨床療效在近10年來有所提高，但仍存在一些不足，提高肝切除質量與患者是否能夠安全地在手術期存活有關。

1 術前評估短期預后

1.1 在手術前有許多方法來評估整個機體的狀況，隨著疾病譜和生命譜的變化，肝癌一般情況下診斷主要體現在老年患者和肥胖患者行。對于老年患者，雖然他們的耐受性肝切除術是不確定的，如果患者超過80歲需要慎重考慮；對于肥胖患者，盡管BMI對手術存在危險性，還需要認真考慮是否這類病人有冠狀動脈心臟疾病、糖尿病等相關疾病。這些患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，術后的照顧應更加小心，對于患有復雜并發(fā)癥的患者，要有一個全面的術前評估，并且做出相應的治療方案。

1.2 術前準確評價肝臟代償功能對評價肝儲備功能具有重要意義。目前，綜合評價肝代償功能的各種方法的臨床應用，可以提高肝功能的準確性，國內專家做了很多的改進，一般靜脈高壓癥的臨床表現和程度是重要的參考指標。對于肝硬化患者，要對患者的年齡和肝功能進行準確、全面的和個性化的分析，根治性手術的肝切除估計量，以及術前血清學和影像學檢查結果可以顯著提高判斷的準確性。

2 術前預測遠期療效

2.1 惡性腫瘤診斷和治療中最根本的問題是建立適當的臨床分期，以選擇治療和術后預后，在文獻和臨床實踐報告中的肝細胞癌的臨床分期相對較大，中國的HCC有許多HBV感染和肝硬化的患者，75 以上的HCC患者處于中晚期，BCLC分期標準的推薦治療方案與中國的治療方案完全不同，對于肝切除術，BCLC分期標準主要針對0級和A級患者，但有很多患者超過該標準的肝切除術，主要針對單一的巨型肝癌，B期多發(fā)性肝癌和C期靜脈癌肝細胞癌。結合自己的實踐經驗和臨床研究，作者認為：（1）單體肝癌應積極考慮單腫瘤切除術，如清瘤、全囊、適當肝體積、良好的代償性肝功能、術式等。（2）對于多發(fā)性肝癌，國際上有超過10種肝切除指征，但很難在切除率和療效之間取得良好的平衡。（3）對于腫瘤血栓延伸至門靜脈的患者，應慎重切除肝切除術，盡可能采取腫瘤栓子，即使復發(fā)和轉移的風險也很高，患者預后差，此類患者的首選治療方法還是選擇非手術操作，如放療、化療、TACE或索拉非尼聯合，或肝切除和腫瘤血栓抽吸。

2.2 肝切除術前的治療選擇目前是可切除的肝細胞癌，特別是，包括靶向治療在內的全身化療的新輔助療效尚未得到證實，在肝細胞癌的肝切除術中，它可以應用于可切除早期肝癌而不是新輔助治療。當沒有根治性治療（不完全或早期局部復發(fā)）時進行肝切除術。然而，局部消融治療是治療原發(fā)性肝癌的首選方法，但尚不充分，需要進一步研究消融治療、切除或直接切除，對于可切除的大型或大型肝癌，術前TACE可能對長期改善有害。如上所述，一些患者最終可能失去切除的機會。

3 術中出血的處理

（1）預防大出血的關鍵是術前做好術前準備，在整個手術過程中保持冷靜的頭腦。如上所述，通過仔細的術前評估，外科醫(yī)生應充分預測巨肝細胞癌手術中大出血和特定部位的風險；在肝外邊緣肝切除術中，不阻斷血流量SH，應盡可能避免因縮短堵塞時間而導致的手術準確性，導致肝靜脈或下腔靜脈仍然存在靜脈破裂。事實上，沒有或僅有輕度肝硬化的患者對肝臟缺血具有更好的耐受性，并且已有許多關于早期阻滯延長的報道，此外，逐步中斷也是一種可行的措施。（2）及時修復血管損傷如肝靜脈或下腔靜脈破裂非常重要。在許多情況下，由于熟練的手術技術，冷靜的操作以及助手和麻醉師之間的良好合作，在直視下修復血管沒有很大的困難，預先放置在上、下腔靜脈腔中的止血帶起作用。（3）肝血流量的主要流出道狹窄是上述止血過程中成功或失敗的關鍵，止血，腫脹，變黑，傷口出血，不停止出血這些情況，應考慮節(jié)段性和葉片血流屏障。在大多數情況下，肝靜脈縫合應逐一拆除，靜脈破裂應修復5-0血管縫合，當肝臟傷口出血較多的患者不應延長手術時間時，可使用紗布填塞止血。

4 術后輔助治療

4.1 術后輔助TACE是目前應用最廣泛的抗復發(fā)措施，但仍有許多尚未完全闡明的問題，如手術后TACE的指征，用藥類型和實施頻率，同時，TACE后的抗復發(fā)作用也有不同的報道。近年來，許多臨床結果表明術后常規(guī)重復TACE對預防腫瘤復發(fā)無效。

4.2 抗病毒治療是目前公認的對乙型肝炎相關的肝癌患者非常重要，可以降低復發(fā)率和延長生存期，中國的肝細胞癌（HCC）主要與HBV感染有關，與丙型肝炎病毒（HCV）感染不同。目前，中國專家一致認為，應在病毒滴度陽性患者綜合治療的基礎上，常規(guī)的進行抗病毒治療。

4.3 輔助化療在術后全身化療中的作用是有爭議的。鑒于術后復發(fā)的高風險，前瞻性隨機對照試驗證明口服卡培他濱可使復發(fā)率在5年內從76降至53，它是一種安全有效的術后輔助抗復發(fā)治療方法，干擾素的應用已有報道，其他免疫療法在預防肝癌手術后復發(fā)方面的作用還需要進一步證實。雖然索拉非尼的輔助治療尚未證實有效，但全身化療藥物和分子靶向藥物的結合以及新靶向藥物的開發(fā)可能為肝癌的輔助治療帶來新的希望。

5 結束語

展望了精細醫(yī)學的最新進展，也帶來了肝癌治療理念和技術的不斷創(chuàng)新，即使肝癌切除，應選擇和實施亞組和個性化，個體化治療包括術前系統和肝儲備功能的綜合評估，殘余肝臟容量的安全范圍，預后指標的選擇，手術和開腹或腹腔鏡肝切除術的選擇，以及術后抗復發(fā)措施的使用。

參考文獻

董家鴻，鄭樹森，陳孝平，等.肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：20-25.

中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組.肝臟解剖和肝切除手術命名以及肝血流阻斷方法與選擇原則[J].中華外科雜志，2010，48（3）：196-200.