陳發(fā)勝 張自雄 程吉 張路

1.武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北武漢 430000；2.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科，湖北恩施 445000

喉顯微手術(shù)中應用支撐喉鏡下喉部手術(shù)操作較為簡便，更易發(fā)現(xiàn)細微病變，減少對正常組織的損傷[1]。術(shù)野的充分暴露是手術(shù)正常實施的關(guān)鍵，但由于機體解剖差異的原因，部分患者在支撐喉鏡下喉部手術(shù)中可能發(fā)生聲門暴露困難[2]。聲門暴露困難影響術(shù)者操作還可導致粘膜下淤血、舌體麻木、聲帶粘連等并發(fā)癥發(fā)生風險增高，嚴重時可誘發(fā)心肌梗死[3]。因此，應在術(shù)前篩查聲門暴露困難高風險患者并給予針對性干預。本次研究對184例采用支撐喉鏡下喉部手術(shù)治療的聲帶疾病患者臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)聲門暴露困難的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月至2017年5月收治的184例采用支撐喉鏡下喉部手術(shù)治療的聲帶疾病患者臨床資料，男性患者94例，女性患者90例，年齡21～68歲，平均年齡(45.43±11.06)歲，疾病類型包括聲帶囊腫29例，聲帶小結(jié)58例，聲帶突肉芽腫7例，聲帶息肉86例，聲帶白斑4例。術(shù)中采用Cormack-Lehane評分[4]評估聲門暴露情況，I級與II級為非暴露困難，歸入對照組，III級與IV級為暴露困難，歸入暴露困難組。

1.2 研究方案

提取患者臨床資料進行分析，包括性別、改良MMT分級、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、自然位頦胸距、仰伸位頦胸距、下頜骨甲狀軟骨間夾角(TMA)、頸部屈伸度等指標，并對以上指標進行統(tǒng)計學處理。

1.3 定義標準

頸部屈伸度：曲頸與伸頸到最大限度時的活動度；自然位頦舌距與仰伸位頦舌距：分別為頭部處于自然位時頭部最大程度后仰時舌骨中點與下頜骨髁突間距；自然位頦甲距與仰伸位頦甲距：分別為頭部處于自然位時頭部最大程度后仰時甲狀軟骨上切跡與下頜骨髁突間距；自然位頦胸距與仰伸位頦胸距：分別為頭部處于自然位時頭部最大程度后仰時胸骨上切跡與下頜骨髁突間距；張口間距：張口度最大時上下門齒間距；TMA：下頜骨平面水平線與甲狀軟骨皮膚沿線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，構(gòu)成比兩組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，將組間差異有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料見表1。184例患者中63例患者發(fā)生聲門暴露困難，發(fā)生率為34.24%。暴露困難組改良MMT分級、年齡、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、仰伸位頦胸距、TMA、頸部屈伸度等指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響聲門暴露困難的多因素回歸分析

影響聲門暴露困難的多因素回歸分析結(jié)果如表2所示。將改良MMT分級、年齡、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、仰伸位頦胸距、TMA、頸部屈伸度等單因素分析具有統(tǒng)計學差異的因素進行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良MMT分級＞2級、張口間距＜4 cm、頸部屈伸度＜90°、頸圍≥40 cm、仰伸位頦胸距＜15 cm、仰伸位頦甲距＜7 cm、自然位頦甲距＜5.5 cm是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難的獨立危險因素。

表2 影響聲門暴露困難的多因素回歸分析

3 討論

聲門區(qū)充分暴露是順利實施支撐喉鏡下喉部手術(shù)的保證，也是保證手術(shù)質(zhì)量的重要前提[5]。術(shù)前評估支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門區(qū)暴露困難的發(fā)生風險有助于完善手術(shù)計劃和風險預案。但由于聲門暴露程度影響因素較多，目前尚無統(tǒng)一的評估體系[6-7]。以往臨床上多采用麻醉科困難插管綜合評估法對暴露困難進行分級，但預測效果欠佳[8]。本次研究對影響支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難的影響因素進行分析，以期為評估體系的建立提供依據(jù)。

頸部屈伸度＜90°與頸圍≥40 cm在本次研究中被證實是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難發(fā)生的兩個獨立危險因素。有研究對術(shù)中發(fā)生聲門暴露困難患者的頸部屈伸度進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸部屈伸度低于80°的患者中發(fā)生聲門暴露困難的占比高達99.1%[9]。頸部屈伸度對聲門暴露困難的影響可能與頸胸椎退行性病變及頸部肌肉損傷有關(guān)，頸胸椎病變及肌肉損傷導致頸部屈伸度降低，手術(shù)時患者無法充分后仰，導致聲門區(qū)暴露困難[10]。有研究指出BMI＞30及頸圍過大與聲門暴露困難的發(fā)生有關(guān)[11]。本次研究未發(fā)現(xiàn)BMI與聲門暴露困難的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)頸圍≥40 cm時聲門暴露困難的發(fā)生風險增高了2.732倍。頸圍增大主要與肥胖及頸部肌肉發(fā)達有關(guān)，可能在一定程度上影響了頸部屈伸度，進而影響聲門暴露程度[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，張口間距＜4 cm、仰伸位頦胸距＜15 cm、仰伸位頦甲距＜7 cm、自然位頦甲距＜5.5 cm是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難的四個獨立危險因素。頦甲距是甲狀軟骨上切跡與下頜骨髁突間距，正常約為3～4 cm[13]。頦甲距主要反應的是喉軸與咽軸形成的角度，頦甲距過小提示相應的咽喉軸角度小，導致聲門暴露困難[14]。有研究證實，自然位頦甲距＜5.5 cm時預測聲門暴露困難的特異度及敏感度均較好[15]。本次研究中自然位與仰伸位頦甲距臨界值分別為5.5 cm與7 cm，低于此臨界值時聲門暴露困難的發(fā)生風險分別增高8.637倍與37.263倍，可作為術(shù)前評估的依據(jù)之一。仰伸位頦胸距的減小與椎間盤退行性病變有關(guān)，頸強直患者無法充分后仰，聲門暴露范圍有限[16]。張口間距正常為3.5～5.6cm。本次研究發(fā)現(xiàn)張口間距＜4 cm時聲門暴露困難發(fā)生風險增高5.894倍，表明張口間距過小無法有效暴露聲門。

本次研究發(fā)現(xiàn)，改良MMT分級＞2級是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難的獨立危險因素。MMT分級最早是用于麻醉科插管困難的評估，經(jīng)過Samsoon及Ezri等[17-18]的修改形成了改良MMT分級，使其適用于聲門暴露困難的評估。本次研究發(fā)現(xiàn)改良MMT分級為3～4級時發(fā)生聲門暴露困難的風險較1～2級增高了7.714倍，可作為預測聲門暴露困難的參考依據(jù)。同時，改良MMT分級檢查操作簡單，借助額鏡或手電照射患者口咽部即可直接評估，易于在臨床開展[19]。

綜上所述，頸部解剖標志及改良MMT分級與支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門暴露困難有關(guān)，術(shù)前應加強評估以避免并發(fā)癥發(fā)生。