王紅麗， 陳 玲， 徐春艷， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第三臨床醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院, 2護(hù)理學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

目前，肝切除術(shù)仍是肝癌治療的首選和最有效的方法[1]。隨著外科技術(shù)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，肝癌患者圍手術(shù)期死亡率顯著下降[2]，但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高(30%～50%)[3]，術(shù)后住院時(shí)間長，因此圍手術(shù)期管理極為重要。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作為一種新的理念[4-5]，已廣泛應(yīng)用到外科圍手術(shù)期。近年來，ERAS相關(guān)路徑已逐步應(yīng)用于肝膽手術(shù)，且相關(guān)Meta分析證實(shí)了其安全性和有效性[6]，但肝切除術(shù)實(shí)施ERAS較復(fù)雜，需根據(jù)不同病情制定個(gè)體化管理方案，以確保圍術(shù)期安全，加快患者康復(fù)。護(hù)理人員作為ERAS團(tuán)隊(duì)中的重要參與者和實(shí)施者，發(fā)揮著重要作用，但ERAS在肝癌患者圍手術(shù)期的具體實(shí)施方案暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)研及德爾菲專家咨詢法構(gòu)建加速康復(fù)外科肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理方案，旨在為護(hù)士實(shí)施臨床實(shí)踐提供依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1建立研究小組由1名研究生和其導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)的5名成員組成。小組成員分工合作，負(fù)責(zé)查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)函詢問卷、篩選Delphi專家及實(shí)施函詢，最后整理分析專家意見、建議和評(píng)分結(jié)果后構(gòu)建加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案。

1.2制定專家函詢表

1.2.1 確定護(hù)理項(xiàng)目及實(shí)施要點(diǎn) 采用文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)研，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以《加速康?fù)外科中國專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):肝膽手術(shù)部分》[7]為內(nèi)容的基礎(chǔ)上，初步形成了包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)(護(hù)理階段)，二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)(護(hù)理項(xiàng)目)和三級(jí)指標(biāo)33項(xiàng)(護(hù)理要點(diǎn))的條目池。

1.2.2 編制專家函表 包括3部分:(1)函詢表說明。(2)問卷主體：指標(biāo)內(nèi)容及其重要性賦分(Likert5級(jí)評(píng)分法，很不重要～很重要分別賦分1～5分)，并添設(shè)專家建議欄。(3)專家信息表,包括基本信息、對(duì)本研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3遴選專家組成員專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱的專家；(2)從事肝膽外科臨床護(hù)理工作>10年且職稱為中級(jí)及以上的護(hù)士；(3)對(duì)加速康復(fù)外科有一定的了解；(4)自愿填寫問卷并參與該研究。最終遴選出16名咨詢專家，涉及臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域。

1.4進(jìn)行德爾菲專家函詢以當(dāng)面遞送紙質(zhì)版函詢問卷方式進(jìn)行兩輪函詢，并在在1周內(nèi)收回。第一輪函詢后，統(tǒng)計(jì)分析各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，結(jié)合專家意見和科研小組討論，刪除、增加或修改部分指標(biāo)，形成第2輪專家函詢問卷，專家意見的協(xié)調(diào)度及評(píng)分趨于一致，函詢結(jié)束。

1.5指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)第一輪函詢后，按照指標(biāo)重要性賦分均分<3.50分、變異系數(shù)>0.25的原則進(jìn)行刪除、增加和修改，形成第二輪專家咨詢表。第二輪函詢后，保留重要性賦值均分≥4.0分、變異系數(shù)≤0.20的指標(biāo)[8]，研究小組商議后確定最終指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家對(duì)條目重要性評(píng)分用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)描述，專家積極性系數(shù)用問卷回收率描述；專家權(quán)威程度(Cr)用熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)平均數(shù)描述；專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)W值表示，采用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1專家基本資料函詢專家共16名(除1名男性外均為女性)，年齡：30～39歲3人，40～49歲10人，≥50歲3人；學(xué)歷：碩士及以上4人，本科12人；職稱：中級(jí)3人，副高級(jí)6人，正高級(jí)7人；工作年限：10～19年1人，20～29年12人，≥30年3人；專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)1人、護(hù)理管理8人、臨床護(hù)理7人。

2.2專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)本研究兩輪專家函詢問卷均發(fā)出16份，全部收回，有效回收率為100%。權(quán)威系數(shù)見表1。

表1 兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W來反映專家對(duì)全部指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分的一致程度，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1[9]。本研究兩輪專家函詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

2.4專家函詢結(jié)果

2.4.1 第一輪函詢 按照每條重要性賦分均分<3.50分、變異系數(shù)>0.25的原則，剔除：二級(jí)指標(biāo)1個(gè)、三級(jí)指標(biāo)3個(gè)；增加：二級(jí)指標(biāo)2個(gè)、三級(jí)指標(biāo)10個(gè)；修改：對(duì)文字表述不恰當(dāng)或不具體的12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行修改；根據(jù)函詢結(jié)果及科研小組討論，做如下修改：(1)刪除。9名專家認(rèn)為二級(jí)指標(biāo)“術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓”及相對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)“進(jìn)手術(shù)室前穿彈力襪”和“使用肢體壓力治療儀預(yù)防深靜脈血栓”在臨床工作中很難實(shí)現(xiàn)且臨床意義不大，予以刪除；三級(jí)指標(biāo)“口服乳果糖等進(jìn)行腸道準(zhǔn)備”與對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)相矛盾，給予刪除。(2)增加：增加2個(gè)二級(jí)指標(biāo)：“術(shù)前應(yīng)用抗生素”、“術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理”和10個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專家認(rèn)為肝癌手術(shù)較復(fù)雜、切口大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理，決定了術(shù)后康復(fù)的成敗，建議增加條目。(3)修改：因文字較多，不進(jìn)行一一列舉。增加及修改指標(biāo)詳見表3。

表2 專家意見的Kendall W及χ2檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.2 第二輪函詢結(jié)果 專家意見基本保持一致，最終確立了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)(護(hù)理階段)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)(護(hù)理項(xiàng)目)和 40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)(護(hù)理要點(diǎn))的加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案。見表3。

3 討論

3.1加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性分析本研究在充分查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床調(diào)研基礎(chǔ)上，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以專家共識(shí)[7]為內(nèi)容依據(jù)，具有較強(qiáng)的理論支持依據(jù)，保證了研究結(jié)果的科學(xué)性。函詢專家的選擇是德爾菲法的關(guān)鍵，函詢結(jié)果的科學(xué)性、可靠性等與其密切相關(guān)[10]。本研究選擇的專家涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，且納入專家的學(xué)歷和職稱層次較高，具有科學(xué)代表性。本研究兩輪問卷的有效回收率均為100%，表明專家具有較高的積極性。通常專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受的程度，>0.8則表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握[8]。本研究兩輪函詢的權(quán)威系數(shù)分別0.84和0.855，說明專家具有較高的權(quán)威性，有效地保證了函詢內(nèi)容的可靠性。另外，在指標(biāo)的選擇上，選取的指標(biāo)重要性賦分均分≥4分，變異系數(shù)≤0.2，且兩輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明研究指標(biāo)也具有良好的內(nèi)容效度，結(jié)論比較可靠。

3.2加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案條目內(nèi)容分析本研究經(jīng)兩輪專家函詢后，最終建立了包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，雖然已有大量的循證證據(jù)支持，但是很多措施與護(hù)理常規(guī)相悖：比如術(shù)前不灌腸、縮短術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等，這需要護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念和固化思維，不能按照常規(guī)從事臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)遵循科學(xué)的證據(jù)[11]。ERAS的實(shí)施貫穿于肝癌患者圍手術(shù)期整個(gè)過程，要實(shí)施動(dòng)態(tài)、持續(xù)和預(yù)見性地個(gè)體化評(píng)估和護(hù)理。本研究中一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均>4.5分，變異系數(shù)均≤0.11，表明專家意見較集中，協(xié)調(diào)度較高；二級(jí)指標(biāo)中重要性得分較高的是術(shù)前禁食禁飲(4.88±0.34)分、變異系數(shù)0.07，術(shù)后早期活動(dòng)(4.81±0.40)分、變異系數(shù)0.08，術(shù)后疼痛管理(4.82±0.48)分、變異系數(shù)0.09，這與馬斯洛層次需要理論內(nèi)容一致。說明無論何時(shí)生理需要都是人類最基本和首要的需要，否則人體的機(jī)能將處于不平衡狀態(tài)。

術(shù)前空腹時(shí)間過長，口渴、焦慮和脫水的感覺會(huì)加倍，術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)直接影響麻醉的安全性，術(shù)前2 h的葡萄糖管理，可顯著降低患者的饑餓感、口渴感和胰島素抵抗感，從而提高圍手術(shù)期的舒適度、安全性和耐受性[12-13]。術(shù)后早期活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)ERAS方案促進(jìn)患者快速康復(fù)目標(biāo)的重要措施[14]，術(shù)后臥床會(huì)降低患者肌力、損害肺功能和抗氧化能力，增加靜脈阻塞和血栓形成的機(jī)率，早期活動(dòng)可減少肺部感染、腸粘連、腹脹、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活自理能力。肝癌手術(shù)一般切口較大，組織細(xì)胞創(chuàng)傷后釋放大量炎性致痛物質(zhì)，因此術(shù)后48 h內(nèi)疼痛是肝切除術(shù)最常見的癥狀[15]，可影響睡眠、限制活動(dòng)，不利于患者早期身體恢復(fù)，而多模式鎮(zhèn)痛又是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要內(nèi)容之一。有研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可減輕肝癌患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)[16]。

表3 加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案各級(jí)指標(biāo)得分及變異系數(shù)

注：a: 第一輪函詢結(jié)果后增加的條目； b: 第一輪函詢結(jié)果后修改的條目。

本研究通過文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)研、德爾菲專家函詢法，最終確立了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的加速康復(fù)外科肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行定性、定量分析，該方案具有較好的科學(xué)性和可靠性，為護(hù)士在實(shí)施加速康復(fù)外科患者圍術(shù)期護(hù)理提供了依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)。ERAS運(yùn)用科學(xué)的方法不斷改進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐，使護(hù)理與醫(yī)療發(fā)展相匹配，推動(dòng)了臨床護(hù)理的發(fā)展。