李雪丹 黃柯冰 黃杰等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)炎性因子及腎功能的影響，為老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜用藥的選擇提供依據(jù)。 方法 選取2015年9月～2017年12月在陜西省漢中市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各100例。實(shí)驗(yàn)組患者給予靜脈滴注右美托咪定1 μg/kg，10 min后以0.2 μg/（kg·h）+丙泊酚維持;對(duì)照組給予靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液+丙泊酚。比較兩組患者麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），及血清中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平變化。記錄并觀察患者蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生率及T0、T3時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平以及炎性因子TNF-α、CRP及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組的Cr和BUN水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，而Ramsay評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以抑制炎性因子的表達(dá)，對(duì)腎臟具有一定的保護(hù)作用，可以作為老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉輔助用藥。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶;髖關(guān)節(jié);炎性因子;腎功能;老年人;鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)] R68? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0104-04

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on inflammatory factors and renal function in elderly patients after hip replacement treatment， and to provide basis for selection of anesthetic sedative medication for elderly patients undergoing hip replacement surgery. Methods A total of 200 elderly patients accepted hip replacement in Hanzhong Central Hospital of Shaanxi Province from September 2015 to December 2017 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 100 cases in each group. The patients in the experimental group were given 1 μg/kg intravenous infusion of Dexmedetomidine， after 10 min， the patients were maintained by 0.2 μg/（kg·h） Dexmedetomidine +Propofol; the control group were given intravenous injection of 0.9% sodium chloride solution + Propofol. Before anesthesia （T0）， skin incision （T1）， surgical （T2）， the end of the postoperative 6 h （T3）， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and the serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6）， c-reactive protein （CRP）， creatinine （Cr） and blood urea nitrogen （BUN） level changes of the two groups were compared. The incidence of adverse reactions during the recovery period and the Ramsay sedation score at T0 and T3 were recorded and observed. Results The levels of MAP and HR as well as the levels inflammatory factors TNF-α， CRP and IL-6 at T1， T2 and T3 in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. At T1， T2 and T3 time points， the levels of Cr and BUN in the experimental group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group， and Ramsay score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine in elderly hip replacement can inhibit the expression of inflammatory factors and protect the kidneys， which can be used as an auxiliary anesthetic for hip replacement in the elderly.

[Key words] Dexmedetomidine; Hip replacement; Inflammatory factors; Renal function; Elderly; Sedation

隨著我國人口老齡化越來越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松和生活方式所致的髖部骨折發(fā)生率明顯增加，老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量也與日俱增。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)不僅能夠有效地解除髖關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，還可以提高患者的生命質(zhì)量[1]。手術(shù)操作能夠引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)水平升高和炎性因子釋放增加，而老年人常常合并高血壓、糖尿病、認(rèn)知功能改變等慢性疾病，術(shù)后容易造成各種并發(fā)癥從而影響預(yù)后[2-3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用，且最新研究發(fā)現(xiàn)其還具有抗炎和腎保護(hù)作用，對(duì)于減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子釋放可能具有一定的作用[4-6]。本研究擬探討右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血清炎性因子和腎功能的影響，為該手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜用藥選擇及改善手術(shù)效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2017年12月在陜西省漢中市中心醫(yī)院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者200例作為研究對(duì)象，參照既往研究[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡>60歲;因外傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折擬行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者;心肺功能無明顯異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病患者;手術(shù)時(shí)間>3 h和術(shù)中出血量>800 mL的患者;近期服用精神類藥物、免疫抑制劑患者;肝腎功能障礙患者;麻醉藥物過敏者、長期服用激素類藥物或精神類藥物者;拒絕參加本研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，并簽署患者及家屬知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各100例。兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前訪視患者，簽署知情同意書，并囑患者常規(guī)禁食禁水6 h?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、脈氧飽和度，麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（商品名：長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150611，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。麻醉采用丙泊酚（AstraZeneca公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150826，規(guī)格：20 mL∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20141123，規(guī)格：1 mg）靶控輸注誘導(dǎo)和維持。實(shí)驗(yàn)組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20150610，規(guī)格：2 mL∶200 μg）靜脈滴注1 μg/kg負(fù)荷劑量10 min內(nèi)泵入，接著以0.2 μg/（kg·h）維持;對(duì)照組給予等體積0.9%氯化鈉溶液靜脈泵入和維持。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）水平，測(cè)量儀器飛利浦IntelliVue MX700監(jiān)護(hù)儀;記錄并觀察患者的T0、T3的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8];觀察并記錄兩組患者蘇醒期的躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況;于T0、T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)前5 min內(nèi)取靜脈血，5000 r/min離心20 min后，分離上層血清保存于-80℃冰箱，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組HR和MAP水平比較

兩組T0時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗(yàn)組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平較T0顯著升高，而實(shí)驗(yàn)組只在T1和T2升高顯著（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組炎性因子水平比較

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)TNF-α、CRP及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗(yàn)組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)炎性因子TNF-α、CRP及IL-6表達(dá)均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較，TNF-α、CRP及IL-6水平顯著升高，而實(shí)驗(yàn)組的TNF-α水平只在T1和T2升高顯著，CRP在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)均顯著升高，IL-6在T2、T3時(shí)點(diǎn)顯著升高（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較

在T0和T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者Cr、BUN表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在T2和T3時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組的Cr、BUN表達(dá)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較，Cr、BUN水平顯著持續(xù)升高，而實(shí)驗(yàn)組的Cr、BUN水平只在T1和T2升高顯著（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組鎮(zhèn)靜效果和并發(fā)癥比較

兩組T0時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在T3時(shí)間點(diǎn)實(shí)現(xiàn)組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組和本組T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;實(shí)驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體的大關(guān)節(jié)之一，具有活動(dòng)靈活和廣泛附著神經(jīng)、肌肉、血管等組織的特點(diǎn)。對(duì)于陳舊性的股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死和骨性關(guān)節(jié)病的老年患者而言，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最為有效的治療方法之一[9]。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，出血量較大，術(shù)后的并發(fā)癥較多[10]，對(duì)老年患者來說是很大的創(chuàng)傷，會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的增加，而右美托咪定能夠抑制機(jī)體的交感神經(jīng)活性，具有抑制炎性反應(yīng)和保護(hù)腎功能的作用[11-13]。α腎上腺素能受體調(diào)節(jié)眾多與內(nèi)源性兒茶酚胺釋放相關(guān)的重要生理功能，右美托咪定作為新型的α2受體激動(dòng)劑可降低心率，雙向調(diào)節(jié)血管的舒張或收縮，并且可降低交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生抗焦慮、催眠和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)展現(xiàn)多器官保護(hù)作用[6，11，14]。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低炎性反應(yīng)，激活抗凋亡信號(hào)通路產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)[12，15]。有研究者采用高潮氣量通氣模式誘導(dǎo)大鼠肺損傷，當(dāng)使用10倍臨床劑量的右美托咪定靜脈注射時(shí)，在病理形態(tài)、血?dú)夥治?、炎性?xì)胞因子、趨化因子等方面可明顯改善肺損傷效應(yīng)[16]。還有對(duì)大鼠膿毒血癥模型的研究表明，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜，通過中樞交感抑制可減少促炎性細(xì)胞因子的釋放，降低炎性反應(yīng)，提高大鼠生存率[17]。而本研究選取了TNF-α、CRP及IL-6三個(gè)標(biāo)志性炎性因子作為觀察對(duì)象，發(fā)現(xiàn)兩組患者之間在T0時(shí)間點(diǎn)，TNF-α、CRP及IL-6的水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組的表達(dá)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示右美托咪定能夠降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體內(nèi)的炎性因子水平。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中應(yīng)激水平較高，麻醉抑制不充分可以導(dǎo)致MAP和HR的劇烈波動(dòng)，對(duì)老年人的循環(huán)穩(wěn)定及術(shù)后心腦血管并發(fā)癥具有直接關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組的MAP和HR水平均低于對(duì)照組，提示右美托咪定能夠有效地抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

此外，老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性腎功能障礙時(shí)有發(fā)生，而右美托咪定對(duì)腎有保護(hù)作用[18-21]。右美托咪定可能通過抑制精氨酸抗利尿激素分泌，解除其對(duì)跨小管上皮細(xì)胞電壓和電阻的作用，抑制Na+和H2O的轉(zhuǎn)運(yùn)而產(chǎn)生利尿作用，有助于保護(hù)腎臟[22]。此外，還有臨床研究顯示，開胸手術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛處置同時(shí)，靜脈輔助輸注右美托咪定，與術(shù)后腎功能的改善關(guān)系密切[23]。最近Billings等[24]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定還可通過改善腎臟外層髓質(zhì)血流減輕造影劑所導(dǎo)致的腎臟損害。本研究發(fā)現(xiàn)，T2和T3時(shí)實(shí)驗(yàn)組的Cr、BUN表達(dá)均低于對(duì)照組（P < 0.05），提示右美托咪定可顯著降低老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血清Cr和BUN水平，具有改善腎功能的作用。另外，有研究發(fā)現(xiàn)在膿毒血癥導(dǎo)致的腎臟損害中，右美托咪定通過降低TNF-α的表達(dá)，降低腎功能損害作用[25]，這與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)將右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可以顯著提高患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，且實(shí)驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示右美托咪定能夠產(chǎn)生良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果，降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以減少炎性因子的釋放和應(yīng)激水平，保護(hù)腎功能，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床意義。

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（收稿日期：2018-05-24? 本文編輯：封? ?華）