林燕 王春玲 黃春琴

【摘要】 目的：觀察家庭鍛煉對(duì)甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺激素患者的疲勞、焦慮、生活質(zhì)量及免疫功能的影響。方法：將86例行甲狀腺切除術(shù)后接受甲狀腺激素替代治療的甲狀腺癌患者按隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。在進(jìn)行家庭鍛煉計(jì)劃宣教后，試驗(yàn)組患者進(jìn)行為期12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)兩組患者的疲勞、焦慮、生活質(zhì)量及免疫功能進(jìn)行比較分析。結(jié)果：試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后疲勞及焦慮較運(yùn)動(dòng)前明顯減輕（P<0.01）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組疲勞、焦慮及生活質(zhì)量顯著優(yōu)（P<0.05）。且試驗(yàn)組患者的免疫功能顯著提升（P<0.05）。結(jié)論：家庭鍛煉可有效減少甲狀腺癌術(shù)后患者的疲勞和焦慮，改善生活質(zhì)量和增加免疫功能。這種基于家庭的鍛煉計(jì)劃可以用于甲狀腺切除術(shù)后服用甲狀腺激素患者的術(shù)后護(hù)理干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌 家庭鍛煉 生活質(zhì)量 免疫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.32.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）32-0-04

[Abstract] Objective： To observe the effects of home-based exercise on fatigue， anxiety， quality of life and immune function in patients with thyroid cancer after thyroidectomy. Method： A total of 86 patients with thyroid cancer who underwent thyroid hormone replacement therapy after thyroidectomy were randomly divided into the experimental group and the control group， with 43 cases in each group. After the home-based exercise program was taught， the experimental group underwent a 12-week exercise intervention， and the control group received traditional rehabilitation guidance. The fatigue， anxiety， quality of life， and immune function of the two groups were compared. Result： The fatigue and anxiety of the experimental group were significantly reduced after exercise （P<0.01）. Compared with the control group， the fatigue， anxiety and quality of life of the experimental group were significantly better （P<0.05）. The immune function of the experimental group was significantly improved （P<0.05）. Conclusion： Home-based exercise can effectively reduce fatigue and anxiety in patients with postoperative thyroid cancer， improve quality of life and increase immune function. This home-based exercise program can be used for postoperative care interventions in patients taking thyroid hormone after thyroidectomy.

[Key words] Thyroid cancer Home-based exercise Life of quality Immune

First-authors address： Fujian Medical University Affiliated to Fuzhou First Hospital， Fuzhou 350009， China

癌癥患者在接受腫瘤相關(guān)治療過(guò)程中經(jīng)常遭受疼痛與疲勞，增加患者的焦慮和壓力，與癌癥相關(guān)的疲勞會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，降低免疫功能[1]。研究顯示，有14%～96%的癌癥患者在治療期間出現(xiàn)疲勞癥狀[2]。接受甲狀腺全切除術(shù)的甲狀腺癌患者必須終身服用甲狀腺素片，機(jī)體長(zhǎng)期維持高劑量的甲狀腺激素可引起身體和心理上的不適，從而可能導(dǎo)致疲勞感增加[3]。臨床中包括各種干預(yù)措施及治療方法旨在緩解癌癥患者出現(xiàn)的癥狀，而往往不能解決患者的身心健康問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)鍛煉是最常見的術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施，研究報(bào)告顯示，運(yùn)動(dòng)可以減輕患者的疲勞、焦慮和恐懼，增強(qiáng)日常生活能力，改善身心健康和社會(huì)功能，促進(jìn)社會(huì)互動(dòng)，增強(qiáng)免疫反應(yīng)[4]。本研究的目的是制定一項(xiàng)以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計(jì)劃，以明確這種護(hù)理干預(yù)模式對(duì)甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺激素患者疲勞、焦慮、生活質(zhì)量和免疫功能的影響，旨在為這種基于家庭的鍛煉計(jì)劃用于甲狀腺切除術(shù)后服用甲狀腺激素患者的常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)建立經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年10月就診于筆者所在醫(yī)院普外科接受甲狀腺癌根治術(shù)且術(shù)后接受甲狀腺激素替代治療的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為甲狀腺乳頭狀癌;（2）甲狀腺切除術(shù)后接受甲狀腺激素替代治療;（3）在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)未接受放射性碘131治療;（4）血紅蛋白水平>100 g/L;（5）疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)分<3分;（6）未服用其他可能影響免疫功能的藥物（如免疫抑制劑或激素）;（7）既往缺乏定期運(yùn)動(dòng);（8）年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他頭頸部惡性腫瘤病史;（2）合并用嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病;（3）患有精神疾病，缺乏正確理解問(wèn)卷內(nèi)容及口頭回答問(wèn)題的能力。本研究最終納入86例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。試驗(yàn)組男25例，女18例;年齡20～65歲，平均（45.38±6.18）歲;對(duì)照組男29例，女14例;年齡22～64歲，平均（46.76±9.49）歲。兩組性別、年齡、BMI、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、癌癥分期、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容包括：每次復(fù)診時(shí)由醫(yī)生進(jìn)行用藥指導(dǎo)、疾病教育和家庭自我護(hù)理方法，利用健康教育宣傳手冊(cè)口頭指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉等。

試驗(yàn)組在傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計(jì)劃，鍛煉內(nèi)容嚴(yán)格按照康復(fù)治療師所開具的鍛煉處方進(jìn)行，為期12周。計(jì)劃開始前在病區(qū)示教室對(duì)入組患者進(jìn)行集中培訓(xùn)，分發(fā)鍛煉計(jì)劃手冊(cè)，解釋甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的必要性和益處，有氧和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)的方式和具體措施，同時(shí)還提供康復(fù)專家制作的教學(xué)視頻，并解答患者提出的問(wèn)題。具體鍛煉計(jì)劃如下：（1）每周進(jìn)行至少150 min的有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3～5 d，每天超過(guò)30 min，主要方式是步行，快速行走同時(shí)大力擺動(dòng)手臂;（2）每周至少4組無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)2 d，每天超過(guò)2組，運(yùn)動(dòng)10～15次/組，主要方式是使用器械進(jìn)行胸部、背部、肩部鍛煉，以運(yùn)動(dòng)上肢肌肉;腿扭曲、下蹲、提升鞋跟，以運(yùn)動(dòng)下肢肌肉。以上運(yùn)動(dòng)依次分為前期（1～4周）的低強(qiáng)度水平和后期（5～12周）的中等強(qiáng)度水平進(jìn)行。

要求患者記錄每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和日期、運(yùn)動(dòng)后的自我身心感覺等。同時(shí)，在為期12周的鍛煉期間，護(hù)士通過(guò)電話、微信等進(jìn)行隨訪、監(jiān)督鍛煉計(jì)劃的進(jìn)展，（1）電話：每周1次，每次通話5～10 min;（2）微信：每周3次，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉計(jì)劃，并及時(shí)解答患者與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的困惑。

在進(jìn)行12周的鍛煉計(jì)劃后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者進(jìn)行關(guān)于疲勞、焦慮和生活質(zhì)量的問(wèn)卷調(diào)查，并在同一天清晨采集患者空腹靜脈血進(jìn)行免疫功能檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用調(diào)查問(wèn)卷方式記錄受試者特征、疲勞程度、焦慮和生活質(zhì)量。采集血液以檢測(cè)免疫功能。

1.3.1 疲勞評(píng)估 采用Mendoza等開發(fā)的簡(jiǎn)易疲勞量表（BFI），其由9個(gè)條目組成，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疲勞程度越重[5]。

1.3.2 焦慮評(píng)估 采用Zigmond和Snaith開發(fā)的醫(yī)院焦慮-抑郁量表（HADS），該量表由4個(gè)等級(jí)（0～3分）的7個(gè)條目組成，評(píng)分范圍為0～21分，評(píng)分越高提示焦慮程度越高[6]。

1.3.3 生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估 采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷 （EORTC QLQ-C30）評(píng)估甲狀腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，QLQ-C30由30個(gè)問(wèn)題組成，包括三個(gè)子量表：功能量表、癥狀量表、總體健康狀況量表。功能量表和癥狀量表各條目分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～4分，總體健康狀況量表?xiàng)l目采用7分制評(píng)估，范圍為1～7分。通過(guò)在每個(gè)子量表中添加單個(gè)條目的總和，將三個(gè)量表的得分均轉(zhuǎn)換為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好[7]。

1.3.4 免疫功能評(píng)估 檢測(cè)患者清晨空腹血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)情況，CD4+/CD8+與機(jī)體免疫功能呈正相關(guān)，NK細(xì)胞作為非特異性免疫細(xì)胞，可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，NK細(xì)胞及CD4+/CD8+比值下降反應(yīng)機(jī)體免疫應(yīng)答能力降低[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)對(duì)疲勞和焦慮的影響

兩組運(yùn)動(dòng)前疲勞和焦慮水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后疲勞和焦慮水平顯著低于運(yùn)動(dòng)前（P<0.01），且疲勞和焦慮水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而對(duì)照組運(yùn)動(dòng)前后疲勞水平無(wú)明顯變化（P>0.05），見表2。

2.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)生活質(zhì)量的影響

兩組運(yùn)動(dòng)前功能量表、癥狀量表和總體健康狀況量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后三種量表評(píng)分均較運(yùn)動(dòng)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雖然對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后三種量表評(píng)分亦高于運(yùn)動(dòng)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;此外，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后三種量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 運(yùn)動(dòng)對(duì)免疫功能的影響

兩組運(yùn)動(dòng)前CD4+/CD8+及NK細(xì)胞比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后各免疫指標(biāo)含量均顯著高于運(yùn)動(dòng)前（P<0.001），且運(yùn)動(dòng)后試驗(yàn)組各免疫指標(biāo)含量均高于對(duì)照組（P<0.05）;雖然對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后各免疫指標(biāo)含量亦高于運(yùn)動(dòng)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

許多癌癥術(shù)后的患者由于對(duì)預(yù)后的不確定性而深感疲勞和焦慮[9]。臨床中，盡管甲狀腺癌患者接受手術(shù)、放射性碘131治療及超生理劑量的甲狀腺激素內(nèi)分泌替代治療后預(yù)后良好[10]，但許多患者經(jīng)歷心理困擾。研究顯示，甲狀腺癌術(shù)后患者接受甲狀腺激素替代治療可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疲勞，患病率明顯高于一般人群[1，11]。表明臨床中需要進(jìn)行干預(yù)以減輕甲狀腺癌患者的焦慮和疲勞。

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)實(shí)踐指南建議對(duì)癌癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[12]。早期也有一些學(xué)者研究了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)甲狀腺癌患者的影響，包括meta分析在內(nèi)的研究均認(rèn)為運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)甲狀腺癌患者緩解疲勞、減少焦慮和改善生活質(zhì)量方面具有正向積極作用[13-14]。先前的研究中使用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一種監(jiān)督管理計(jì)劃，而本研究是基于以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)，這是先前研究和本研究的重要區(qū)別。本研究評(píng)估一項(xiàng)以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計(jì)劃對(duì)甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺激素患者疲勞、焦慮、生活質(zhì)量和免疫功能的影響。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，參與家庭鍛煉計(jì)劃的試驗(yàn)組疲勞明顯減少，試驗(yàn)組疲勞減少可能是由于活動(dòng)增加所致。有研究報(bào)道認(rèn)為，由于活動(dòng)減少引起的繼發(fā)性疲勞是癌癥患者疲勞的主要原因之一，而經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以減輕患者的疲勞程度[15]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者疲勞程度減輕不明顯，考慮除缺乏運(yùn)動(dòng)引起的疲勞外，還與甲狀腺藥物相甲狀腺藥物引起機(jī)體代謝加快、能量消耗增加導(dǎo)致的二次疲勞有關(guān)。

試驗(yàn)組患者焦慮情緒減輕。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以調(diào)節(jié)、改善患者的身心健康，減輕他們對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的不良情緒，使他們感覺更健康，同時(shí)對(duì)他們的預(yù)后生存灌輸更多的樂(lè)觀情緒，使他們對(duì)自我健康管理充滿自豪感。研究顯示，運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)，如多巴胺和5-羥色胺分泌增加，從而通過(guò)影響情緒變化來(lái)幫助維持身體的體內(nèi)平衡并增強(qiáng)活力[16]。這與之前的報(bào)告一致，表明在運(yùn)動(dòng)治療期間甲狀腺癌患者的心理困擾減少。

試驗(yàn)組患者QOL評(píng)分顯著增加。試驗(yàn)組QOL的改善可能反映疲勞和焦慮的減少，這些減少可能是由于與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的多巴胺和5-羥色胺分泌增加。試驗(yàn)組患者因疲勞感減少而充滿活力，且他們?cè)谌粘Ｉ钪性絹?lái)越積極的態(tài)度也反映為生活質(zhì)量的改善。NK是臨床上常用的免疫指標(biāo)，NK細(xì)胞在介導(dǎo)癌細(xì)胞監(jiān)測(cè)中非常重要。運(yùn)動(dòng)后兩組患者的CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平均較運(yùn)動(dòng)前升高，但試驗(yàn)組患者升高水平更加明顯。試驗(yàn)組中NK活性明顯增加可能由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)分泌活動(dòng)的改善和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的改變而增強(qiáng)免疫功能，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉在一定程度上促進(jìn)免疫球蛋白分泌，并激活免疫反應(yīng)。

以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計(jì)劃有效減輕患者的疲勞和焦慮，還可增加QOL和免疫功能。當(dāng)然，本研究屬于單中心小樣本的研究，其確切價(jià)值尚需要大樣本前瞻性的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證?？傊?，在甲狀腺切除術(shù)后接受甲狀腺激素替代的甲狀腺癌患者中，實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計(jì)劃可有效減輕疲勞，減少日常焦慮，改善生活質(zhì)量，并增強(qiáng)免疫功能，這種術(shù)后護(hù)理干預(yù)模式值得在臨床在推廣應(yīng)用。

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